精神卫生工作日常工作常用表格Word文件下载.docx

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9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

10.自杀，或者自残。

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

表1-2　重性精神疾病线索调查登记表

　　省（区、市）　　　市（地、州）　　　区（县）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村、居委会）村

编号

姓名

性别

年龄

单位及职业

家庭详细地址和电话

户主

与户主关系

符合“线索调查问卷”第几条

诊断

诊断复核

精神科执业医师签名及日期

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；

对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；

对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；

签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）　　村　　　号

住院诊断：

住院病案号：

医院名称：

省（区、市）

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）

　　村　　　号

联系电话：

本人同意下列事项：

①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：

签字时间：

　　　年　　月　　日

表1-5　重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

报告期间：

自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日

填报单位：

　　　　　　　　　　　　报告人：

填报时间：

年月日

患者姓名

患者编号

失访原因①

死亡原因②

备注：

1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:

①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：

粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　。

表1-6　　重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表

自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日

单位　　　

人数

人次数

处置内容

危险行为

人

人次

自伤自杀行为

急性或严重药物不良反应

其他：

处置措施

现场临时性处置

精神科门诊/急诊留观

精神科紧急住院

精神科会诊

其他科会诊

其他措施：

处置诊断

精神分裂症

偏执性精神病

分裂情感性精神病

双相障碍

处置性质

自愿治疗

保护性治疗

强制性治疗

处置对象来源

当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗

当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗

非本地常住居民

处置费用

支付方式

自费

免费

期间应急医疗处置总人数、总人次数

人

重大人身伤害、财物损失的个案报告

本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。

表1-7　　重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表

表1-8　重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书

接受应急医疗处置人员姓名：

　　　　　　　　　　　　性别：

　　　　　　年龄：

应急医疗处置单位（全称）：

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：

1该人员为（疾病名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疾病的（患者　疑似患者）。

该人员在精神病态的影响下（已经　可能）出现（危险行为　自伤自杀行为）。

该人员的行为（已经　将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。

2由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。

因此，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗）措施。

一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。

3以上医学意见已送达该人员的（监护人家属）；

因客观原因（注明原因：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。

精神科执业医师

（1）：