推荐肝脏移植的质量控制标准Word文档格式.docx
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3)、实验室检查:
血型,淋巴毒交叉配合试验,血液生化检查(包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、脂酶、C反应蛋白等),凝血功能检查,动脉血气分析,甲状腺功能试验,血脂分析,肝炎病毒全套,单纯疱疹冱,巨细胞病毒,E-B病毒,HIV,生育期妇女作妊娠试验;
4)、胸片,心电图及运动心电图,肺功能测定,身体体积描记图;
5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影;
6)、子女患有Alagille综合征的供者作内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)。
上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。
此外,有如下情况者也不能作为供者:
1)、心血管病危险因素:
吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、使用避孕药、有静脉血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。
对于吸烟及使用避孕药者必须于术前3个月停止;
2)、精神不稳定因素:
对供肝手术恐惧和疑虑、家族关系不稳定、可预知的术后经济问题及专业问题。
2、尸体供体的选择
由于各个个体的情况不同,选择供体的条件可能变化较大。
对尸体供体的选择,应该满足以下条件:
1)、免疫学选择:
由于肝脏为一免疫特惠器官,对免疫学方面的要求相对较低。
选择的供体与受体间只要求ABO血型相同或相容。
2)、非免疫学选择
(1)、体质健康、脑死亡、血循环稳定;
(2)、脑死亡前重症监护10天内;
(3)、肝热缺血不超过15min,无长时间的心停搏、无长时间的复苏及休克;
(4)、无急、慢性难控制的细菌、结核、病毒和真菌感染;
(5)、无HIV及AIDS病毒感染;
(6)、无肝脏及全身恶性肿瘤;
(7)、无中毒、严重腹外伤;
(8)、无近期肝、胆手术;
(9)、无肝炎、酒精中毒、吸毒、营养不良和肝硬化;
(10)、脑肿瘤无全身转移;
(11)、皮肤癌无全身播散;
(12)、无严重肝代谢性疾病;
(13)、无肝炎病毒感染;
(14)、肝肾功能正常。
二、受体标准
受体的选择是进行器官移植的第一步,与移植效果及患者术后的长期存活密切相关。
1、肝移植受体成人主要为以下疾病患者:
(1)、肝炎后肝硬化
(2)、胆汁淤滞性肝硬化
(3)、酒精性肝硬化
(4)、硬化性胆管炎
(5)、慢性侵袭性肝炎
(6)、急性或亚急性肝功能衰竭(多系病毒、药物或蛇毒所致)
(7)、肝豆状核变性
(8)、Budd-Chiari综合征
(9)、多囊肝、肝囊肿
(10)、Caroli病(肝内胆管囊性扩张)
(11)、肝弥漫性棘球蚴病
(12)、原发性肝癌无远处转移、无血管侵犯者
(13)、再次肝移植
2、在儿童,肝移植的主要对象为先天性胆道闭锁以及先天性代谢性疾病的患者:
(1)、先天性胆道闭锁
(2)、肝豆状核变性
(3)、酪氨酸血症
(4)、半乳糖血症
(5)、糖原贮积综合症I型和Ⅳ型
(6)、神经髓鞘磷脂蓄积症(Niemann-Pick病)
(7)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症
(8)、高脂蛋白血症II型
(9)、新生儿先天性非溶血性黄疸
(10)、苯丙酮酸尿
(11)、海蓝组织细胞综合征
(12)、严重复合免疫缺陷
(13)、尿素循环酶缺乏症
(14)、血友病甲、乙
(15)、新生儿暴发性肝炎
(16)、家族性胆汁淤滞
3、受体的入院检查
肝移植前,受者需做详细的病史询问和体格检查。
体检除认真检查肝病体征外,还应注意有无黄疸、腹水及门静脉高压的体征。
实验室检查包括:
血常规、DIC全套、二氧化碳结合力、肾功能;
血电解质;
肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白;
HBsAg、HbeAg;
血培养及药敏试验;
常规血清总补体测定、IgA、IgG、IgM以及HLA配型;
尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿培养及药敏试验;
粪常规,粪、痰、咽拭子的细菌培养及药敏。
此外还应作心电图、胸片、腹部B超、彩色超声波检查、CT、MRI,必要时作选择性动脉造影等特殊检查。
三、肝移植的技术标准
肝移植是一个协作性很强的工作,要求移植单位有比较高的综合医疗水平,各科室间的密切配合。
肝移植技术水平的高低,直接影响到移植的质量。
就其技术而言,主要包括供肝的切取技术、病肝切除技术和供肝植入技术。
1、供肝切取技术标准
就我国而言,供体目前的主要来源为非脑死亡的新鲜尸体,为了缩短时间减轻热缺血造成的移植物的损害,手术操作要求快速、熟练,同时又不损伤其他的脏器。
因此,对术者和脏器切取技术就有一定的要求。
(1)、术者要求
行肝脏切取的术者必须具备比较扎实的腹部外科的手术基础,熟悉腹部的解剖结构,至少有过5-7次协助他人切取肝脏的经历,职称至少为高年资住院医或中级以上的移植外科医生。
(2)、技术要求
切取的原则是:
一个良好的供肝就保证肝动脉、门静脉、胆总管的解剖清晰及有长度合适的肝上、下下腔静脉,并保留其肝周韧带有一定长度。
通常肝上下腔静脉在近右心房处切断,肝上下腔静脉在肾静脉以下切断,门静脉主干连同肠系膜上静脉切断,肝动脉宜切取到腹腔动脉和腹主动脉。
为防止术中血管重建时需搭桥,通常切取髂血管以备用。
供肝的修整第一肝门处不做过多分离。
供肝切取技术采用国际上已规范化、标准化的多脏器联合原位重力快速灌注切取技术。
快速腹部大“十”字切口(直切口自剑突下至耻骨联合,横切口在脐水平达左、右两侧腋前线)入腹,充分显露腹部各脏器。
供肝的切取要求热缺血时间<10min、无损伤、无污染、灌注良好,苍白均匀无花斑。
2、供肝修整的技术标准
要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验,能独立完成肝叶切除等手术,并曾作为第一助手有8~10次修肝经历。
职称上至少应是高年资住院医或中级以上的移植外科医生。
供肝切取后,应在低温下作必要的修整,方便植肝时的操作和对各管道的辨认。
修整供肝要求各管道分离良好无损伤,多余组织不能残留过多,细致结扎以防植肝后出血。
3、病肝切除的技术标准
病肝切除为肝移植中最困难的一步,尤其对于有过腹部手术史的受体。
且不同的受体腹腔中的情况不同、变化较大,从而更增加了切肝的难度。
因此对术者和技术就有更高的要求。
要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验,能独立完成肝叶切除等手术,并曾作为第一助手有10~20次肝移植的切肝经历。
职称上至少应是副高或以上的、有丰富临床经验的肝胆外科专家。
对于不同术式的选择,切肝的要求有所不同。
经典式肝移植不需要分离第三肝门,只要求游离肝后下腔静脉后将完肝完整切除。
而背驮式肝移植由于要保留下腔静脉,分离第三肝门,手术难度相对较大。
要求确切止血,细致分离。
肝脏切取时应清楚腹腔脏器的解剖,充分显露第一肝门、第二肝门处的血管及其他管道并且无损伤。
背驮式肝移植时要求第三肝门处的肝短静脉无撕裂,并结扎确切。
对肝癌肝移植,要求有较高的无瘤技术。
4、供肝植入标准
供肝的植入主要包括肝动脉重建、门静脉重建、下腔静脉流出道重建和得道重建。
其对术者和手术技术的要求为:
术者必须具有丰富的血管外科技术,能严格地遵守血管吻合的原则,以保证重建血管的通畅。
术者必须经过严格的血管吻合训练,对小血管吻合的通畅率应在95%以上。
(2)、手术技术要求
要求有很高的显微外科技术和血管吻合技术。
血管吻合要求无狭窄、无吻合口漏、无栓塞和血栓形成;
胆管重建要求无狭窄、无胆漏;
植肝摆放适度,无流出道受阻等情况。
在植肝时,若无法保证无肝期的时间在一小时以内,则建议行静脉-静脉转流(VVB)。
移植单位需要转流泵等设备,并且需要透析部门的支持与配合。
四、术后监测标准
肝移植术后由于手术创伤大,病情变化快免疫抑制剂的应用,术后易并发感染。
因此,受者术后宜在ICU病房监护一周左右。
1、移植ICU的仪器设备标准
由于肝移植病人的特殊,对移植ICU病房有的要求。
有超净化的层流设备、完备的监测系统、呼吸机、床旁拍片机、彩色多普勒、MARS人工肝、生化分析仪、血糖监测仪等设备,以便对术后患者进行及时监测和治疗。
2、移植ICU的护理工作、人员要求
移植ICU的工作人员由有较高工作素养的人员组成。
护理人员必须经过严格的ICU护理培训,通晓对重症的护理及抢救,并且能够掌握移植的一般知识,熟悉移植术后动态观察患者的病情变化。
术后护理应该做到:
(1)动态观察病情
1)、观察生命体征采用心电监护仪,术后24小时内每30-60分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。
以后若生命体征稳定,可适当延长测量间隔时间。
2)、观察伤口渗血情况以及时发现术后出血。
3)、观察神志与复苏情况及时记录术后苏醒时间,观察患者的意识状态、四肢感觉与活动情况,以防止可能出现的并发症。
4)、观察体温变化定时测量体温,必要时采取保暖措施。
发热在抗感染的基础上主要以物理降温为主。
5)、观察有无急性排斥反应注意患者的精神症状、体温、食欲、睡眠及胆汁排出的量与颜色,结合血生化指标的变化,及时发现急性排斥的发生。
6)、观察大便通过大便的颜色和性状,并结合临床症状和体征,可在一定程度上反应肝脏的功能情况。
7)、观察各引流管的效能妥善固定各引流管,保持引流管通畅,注意各引流液的量和性质,警惕有无新鲜血,并作详细记录。
(2)预防感染并发症的发生
注意消毒隔离将患者置于单人消毒房间,室温保持200C左右,并定时消毒房间。
1)、加强口腔护理用复方硼砂溶液或5%碳酸氢钠漱口,及时清理口腔异物,每周做1-2次咽拭培养。
2)、注意预防胆道感染在进行胆道引流管冲洗、造影及更换导管时,应严格消毒,绝对保持无菌。
3)、保持伤口干燥,不受污染及时更换敷料,保持伤口干燥,换药时注意无菌操作。
4)、保持皮肤的完整做好基础护理,防止皮肤破损,避免发生褥疮。
(3)注意卧位
由于术后移植肝还未固定,为避免肝移位、下垂等有可能造成的吻合血管弯曲、受压而影响血液循环,必须注意术后体位。
麻醉未醒时患者取平卧位;
待神志完全清醒,血压平稳后,可取轻度斜卧位,将床头抬高30度;
术后一周坐起不超过45度;
术后10天可下床活动。
(4)保持呼吸道通畅
若患者清醒,鼓励其将痰液咳出,咳嗽时要注意保护腹部切口;
若患者完全不清醒,要随时注意吸痰;
对于气管切开的病人,应按气管切开术后的常规护理。
3、移植ICU的值班人员要求
移植ICU的值班人员主要由麻醉医生、ICU医生和移植外科主治医生以上的人员组成,监测和处理术后病情的变化。
各科医生分工协作,及时正确