医院医保管理人员职责Word格式.docx

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1.根据北京市医保中心的相关政策，制定本院的相关制度和规定，并进行检查和监督。

　　2.负责审核全院参保患者住院费用申报的审核。

　　3.负责本院医保信息系统的监督、检查。

　　4.负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

　　5.负责下属社区站医保工作的检查、监督、指导。

　　6.负责对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的培训。

　　7.接受上级领导对我院医保工作的检查和指导。

　　二、工作目标：

控制我院医疗保险费用的不合理增长。

　　三、服务宗旨：

为全院各个科室、社区站和广大参保人员提供优质的服务、一流的工作质量，快捷的办事效率。

　　南苑医院医保办公室工作人员行为规范一、职业道德规范：

1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

　　2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

　　3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

　　4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

　　二、行为规范：

1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

　　2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

　　3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

　　4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

　　5.保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

　　三、文明用语及服务禁语：

1.文明用语：

您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?

您明白了吗?

您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

　　2.服务禁语：

不知道、不清楚、急什么、我就这样有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

　　四、工作期间四不准：

1.不准在上班期间打私人电话，半私事。

　　2.不准在上班时间看报、看小说，杂志。

　　3.不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

　　4.不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

　　五、处罚：

凡违反上述规定者依照南苑医院的处罚条例给予通报批评及经济处罚。

　　南苑医院医保办公室主任职责1.根据市医保中心的精神，制定南苑医院医保规定，并进行检查。

　　2.负责参保患者住院费用及公费医疗患者门诊和住院费用的审核。

　　3.负责我院参保患者住院费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

　　4.负责社区站医保工作的检查、监督和指导。

　　5.定期对各科室进行医保及公费医疗日常工作的检查及问题汇总，并制定整改措施。

　　6.坚持因病施治，合理用药，合理检查，杜绝浪费。

　　7.负责本院医保信息系统的监督、检查。

　　8.积极协助上级领导来院检查指导工作。

　　南苑医院医保办公室科员职责1.负责我院所有医保患者住院费用的汇总和申报。

　　2.负责我院所有公费医疗患者门诊及住院费用的汇总和申报。

　　3.协助主任对全院进行医保日常工作的检查。

　　4.认真执行医保办公室的工作职责。

　　医院医保管理人员岗位要求1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。

　　2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。

　　负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

　　3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。

　　4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。

　　5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。

　　6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。

　　7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。

　　。

　　8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。

　　9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金;

及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。

　　医保管理工作制度2017-05-1819:

48|#3楼根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。

　　参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

　　遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;

对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。

　　对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

　　每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

　　住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

　　严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。

　　医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

　　否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

　　医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

　　（控制自费药使用）。

　　住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

　　严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;

禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

　　各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。

　　由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;

医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

　　医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。

　　积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

　　3、负责全院医保管理工作。

　　协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

　　5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

　　6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

　　基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。

　　正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、认真做好医保目录通用名的维护工作。

　　新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9、按时与银行日终对账，