执业医师考试资料循环系统笔记用心记住考点必定能过文档格式.docx

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1、Killip分级（用于急性心梗）：

有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。

Ⅰ级：

无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；

有左心衰竭；

Ⅲ级：

肺部啰音>

1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：

心源性休克（血压小于90/60mmHg）

Killip分级记忆：

1无2啰半；

3肿4休克；

注意：

心梗的临床表现：

疼痛是心梗最早、最突出的症状。

必须有这个症状。

2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

患者有心脏病，但体力活动不受限制。

一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：

患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。

休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到3楼】

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：

患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。

休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

【在底楼喘气】

NYHA分级记忆：

1无2轻3明显；

4级不动也困难（不能平卧）

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）

症状：

主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：

3大临床表现

1）●呼吸困难：

劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→端坐呼吸→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。

●劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。

2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）两肺底湿啰音和喘鸣音：

两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音；

心脏听诊可闻及肺动脉第二心音（P2）亢进；

舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

注：

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。

●高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）

2、右心衰：

最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

（1）症状：

主要是体循环淤血的表现。

消化道淤血：

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；

下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）；

右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官：

肝、脾、胃肠道。

鉴别：

体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：

右心衰

体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：

左心衰

3、全心衰：

左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：

心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：

评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）。

☞正常左室射血分数（LVEF）>

50%，运动时至少增加5%；

右心室射血分数（RVEF）应>

40%

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】

☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>

1.2。

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

（三）治疗（必考内容、难点）

1、●首先控制感染。

2、药物治疗（●先利尿后强心）

（1）利尿剂：

首选

噻嗪类：

痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。

速尿：

降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。

螺内酯（安体舒通）：

保钾利尿，故高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：

同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

适应症：

①高血压引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者。

起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10ug/（Kg.min）。

最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：

主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷。

初始滴速为10ug/min微克

3）酚妥拉明：

主要扩张动脉，降低后负荷。

4）ACEI（普利家族）：

ACEI类适应症：

1、心衰伴有高血糖；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性心衰患者。

禁忌症：

低血压；

双肾动脉狭窄；

无尿性肾衰竭（血肌酐>

225umol/L）；

血钾>

5.5mmol/L；

妊娠哺乳期妇女。

肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

记忆歌诀：

二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）

●（3）正性肌力药：

（洋地黄类）重点、难点、考点

1）适应症：

为减慢心室率药物，不能用于复律

①●心衰+房颤=洋地黄（西地兰）；

②●心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。

2）禁忌症：

（每年必考1分）

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分。

肥厚肺心二尖窄

急性心梗伴心衰

二度高度房室阻

预激病窦不应该

低钾率缓也不该

3）洋地黄中毒：

（必考点、死记）

①心律失常最常见的心电图表现：

●室早，其中室早二联率最常见

快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

②胃肠道反应：

●厌食是最早表现

③中枢神经系统症状：

●黄视、绿视

④心电图：

快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变（注：

只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药）

4）中毒处理：

①立即停用洋地黄；

②快速心律失常者：

血钾不低：

●利多卡因（室性心动过速）

●苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；

血钾低：

静脉补钾；

③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：

阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；

④●严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）。

（4）其他正性肌力药物:

1）多巴酚丁胺：

增加室性心律失常和死亡率。

2）米力农：

有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3）钙增敏剂

（5）β阻滞剂：

美托洛尔（洛尔家族）

①目前认为其治疗心衰的机制为：

降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用及禁忌症：

●抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：

能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔；

●诱发哮喘：

支气管哮喘禁用。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：

顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

三、急性心力衰竭（●只考急性左心衰）：

由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）

1、临床表现：

咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10～20ml/min纯氧吸入）。

（3）吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施；

但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完（也是主要方法）。

（5）应用血管扩张剂：

◆硝普钠：

高血压引起的急性左心衰（常考点）；

用硝普钠会引起低血压：

宜与多巴酚丁胺合用。

（6）急性心梗24小时内禁用洋地黄。

24小时后可以用

西地兰适应症：

心衰加房颤；

心衰加伴有心脏扩大。

（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

端坐吸氧（10～20ml/min）腿下垂，

强心（洋地黄）利尿（呋塞米20～40mg）打吗啡（吗啡3～5mg）

扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）。

记住：

心衰+高血压=硝普钠（考点）

第二节心律失常

（了解）心脏传导系统：

窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

一．病态窦房结综合征（SSS）：

病窦=头晕、晕厥+心率＜50次

1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓－心动过速综合征（快慢综合征）：

窦速和房性心律失常交替出现。

（考点：

心室率缓，心房率快）

头晕、乏力、晕厥。

治疗：

无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。

若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

二．●窦性心动过速：

指心率大于100次/分，其他正常。

正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。

针对病因，解除诱因，一般不要药物。

1.如果病情严重者用β受体阻滞剂（两大缺点：

诱发哮喘和抑制心肌）。

2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三．窦性心动过缓：

小于60次/分。

一般不用药物治疗。

严重的安装起搏器。

四.房型期前收缩（房早）：

特点：

有提前出现的P波。

不需要抗心律失常的药物治疗。

偶发的房早不用药物