中西医结合实践技能病例分析Word格式文档下载.docx
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金刚烷胺
2)对症治疗:
发热,阿司匹林。
流涕,扑尔敏。
咳嗽,克咳敏。
咽痛,声嘶,雾化或华素片。
有感染者,头孢
急性上呼吸道感染:
【感冒】
(1)风寒束表证——辛温解表——荆防败毒散(荆川桔防独草,羌前柴苓枳)
(2)风热犯表证——辛凉解表——银翘散(荷梗莲根叶似伞,豆花芥穗甘如牛)
(3)暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮(银花连豆花朴鼻香)
(4)气虚感冒证——益气解表——参苏饮(参苏饮内用陈皮,枳壳前胡半夏齐,干葛木香甘桔茯,气虚外感最相宜)
(5)阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤(玉竹桔薇荷枣草豉葱)
2|急性气管支气管炎(咳嗽)
A病机:
肺卫受邪,肺气壅遏不宣,清肃失司,气道不利,肺气上逆发为咳嗽。
B诊断:
起病初期有上感症状,继而咳嗽咳痰。
痰由少到多。
听诊双肺呼吸音正常或有啰音,咳嗽后消失。
C西医治疗:
1)休息,保暖,饮水2)止咳:
克咳敏3)祛痰:
必嗽平,沐舒坦4)平喘:
博利康尼5)细菌感染者,头孢6)雾化,稀释痰液,局部抗炎。
D中医治疗以宣肺化痰止咳为主,兼以疏散外邪。
E中医症型:
1)风寒袭肺证——疏风散寒,宣肺止咳。
——三拗汤合止嗽散加减(麻黄,杏仁,甘草+陈梗芥前去百草苑)
2)风热犯肺证——疏风清热,宣肺化痰。
——桑菊饮加减(荷花根,翘桔杏,桑国)
3)燥热伤肺证——疏风润燥,清肺止咳。
——桑杏汤加减(沙贝母栀豉桑杏梨皮)
4)凉燥伤肺证——轻宣凉燥,润肺止咳。
——杏苏散加减(苏杏桔姜枣二陈枳前)
3、慢性支气管炎(久咳)诊断要分期,急性发作多见
暴咳迁延,邪恋伤肺,肺脏虚弱,气阴耗伤,肺气不得宣降,故长期咳嗽,累及脾肾。
咳嗽,咳痰或伴喘息,每年累及发病三个月,连续两年以上。
白细胞可增高,X线肺纹理增多,变粗
分型:
单纯型(咳嗽,咳痰)喘息型(加喘息)
分期:
急性发作期:
1周内咳,痰,喘明显加重
慢性迁延期:
不同程度咳痰喘迁延1月以上
临床缓解期:
症状基本消失2月以上
C鉴别:
1)支气管哮喘:
个人或家族过敏史,间歇期无症状,支气管舒张剂有效
2)支气管扩张:
慢性咳嗽,咳痰,大量脓痰,反复咯血,胸部X线检查见支气管管壁增厚,呈串珠状改变,或多发性蜂窝状影像,支气管碘油造影可以确诊
3)肺结核:
活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状
D西医治疗:
1)急性发作期a控制感染,阿莫西林,左氧氟沙星b祛痰镇咳,沐舒坦,氯化铵棕色合剂c解痉平喘,氨茶碱,博利康尼。
2)缓解期加强锻炼,避免感冒
E中医证型
实证(多见于急性发作期)
1)风寒犯肺证——宣肺散寒,化痰止咳——三拗汤加减(麻黄甘草杏仁)
2)风热犯肺证——清热解表,止咳平喘——麻杏石甘汤加减(麻黄杏仁生石膏甘草)
3)痰浊阻肺证——燥湿化痰,降气止咳——二陈汤合三子养亲汤加减(夏令姜草半红梅+白芥子莱菔子苏子)
4)痰热郁肺证——清热化痰,宣肺止咳——桑白皮汤加减(桑白皮汤痰热了,芩连山栀将火扫;
苏子杏仁降肺逆,贝母半夏用之巧)
5)寒饮伏肺证——温肺化饮,散寒止咳——小青龙汤加减(芍姜味麻甘辛夏桂)
虚证(多见于缓解期及慢性迁延期)
1)肺气虚证——补肺益气,化痰止咳——补肺汤加减(补肺汤用地参芪,紫苑五味桑白皮,久咳无力脉虚弱,金水相生病自离)
2)肺脾气虚证——补肺健脾,止咳化痰——玉屏风散合六君子汤加减(玉屏风芪白术+四君子加陈皮半夏)
3)肺肾阴虚证——滋阴补肾,润肺止咳——沙参麦冬汤合六味地黄丸加减(沙参麦冬扁甘桑,竹粉甘寒救燥伤+地八山山四,丹泽茯苓三)
4.支气管哮喘(哮病)
素痰内伏于肺,复感外邪,饮食,情志,劳倦诱动内伏之痰,以致痰阻气道,肺气上逆,气道挛急发病。
支气管哮喘(哮病)病位在肺,与脾,肾,肝,心关系密切。
B诊断:
反复发作的喘息,呼吸困难,胸闷,咳嗽,多与接触变应原,冷空气等有关,症状可自行缓解,发作时有呼气相为主的哮鸣音,嗜酸粒细胞增多,缓解期无症状
心源性哮喘:
有高血压,冠心病等病史,咳粉红泡沫痰,左心扩大,奔马律。
1)脱离变应原2)支气管舒张剂沙丁胺醇,特布他林,非诺特罗。
3)抗炎药糖皮质激素倍氯米松
发作期:
寒哮―温肺散寒,化痰平喘―射干麻黄汤(喉中咳逆水鸡声三两干辛款苑行夏味半升枣七粒姜麻四两破坚城)
热哮―清热宣肺,化痰定喘―定喘汤(
定喘白果与麻黄,款冬半夏白皮桑,苏杏黄芩兼甘草,外寒痰热喘哮尝)
缓解期:
肺虚―补肺固卫―玉屏风散(玉屏风芪白术)
脾虚―健脾化痰―六君子汤(四君加陈皮,半夏)
肾虚—补肾纳气—肾气丸或七味都气丸(肾气六味加附桂+五味子山茱萸茯苓牡丹皮熟地黄山药泽泻)
4、肺炎(肺炎喘嗽)
外邪内侵,邪郁于肺,化热,生痰,酿毒,三者互结于肺,发为本病。
肺热病属外感病,病位在肺,与心、肝、肾关系密切
B诊断 诊断要点根据病史、症状和体征,结合X线检查和痰液、血液检查,不难作出明确诊断。
病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据
1.细菌新肺炎
(1)肺炎球菌肺炎:
起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰
(2)葡萄球菌肺炎
高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症→循环衰竭
两肺散在湿啰音
并发症:
单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸
(3)克雷伯杆菌肺炎起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征
单个或多发性脓肿;
败血症,甚休克
(4)军团菌肺炎轻者流感症状,早期可有消化道症状
急性病容,呼吸急促,重者发绀。
体温上升与脉搏不成比例并发症:
早期多系统受累是本病的特点
2、病毒性肺炎
阵发性干咳。
(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡
严重:
呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征
3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状
咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大
4、真菌性肺炎
(1)肺放线菌病
起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰,痰中有时可找到由菌丝缠结成的"
硫黄颗粒"
贫血、消瘦、杵状指。
脓胸和胸壁瘘管
(2)肺念珠菌病
支气管炎型:
阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;
肺炎型:
咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味
并发病多发性脓肿
5、肺炎衣原体肺炎
表现轻,咽痛,干咳,可持续数月
6、非感染性肺炎
(1)放射性肺炎
刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重,放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着
肺动脉高压和肺源性心脏病
(2)吸入性肺炎
咳淡红色浆液性泡沫状痰。
痉挛性咳嗽、气急,急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音
C西医治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选
1、细菌性肺炎
(1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G
(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素
(3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类
(4)军团菌肺炎――首选红霉素
2、病毒性肺炎――抗病毒
3、真菌性肺炎――抗真菌
4、肺炎衣原体支原体肺炎――首选红霉素
D.中医证型
邪犯肺卫―—疏风清热,宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮(麻黄、杏仁、甘草+荷花根,翘桔杏,桑国)
痰热壅肺――清热化痰,宽胸止咳——麻杏石甘汤合苇茎汤(麻黄,杏仁,生石膏,甘草+三仁苇茎)三仁----冬瓜仁薏苡仁桃仁
热闭心神――清热解毒,化痰开窍——清营汤(翘连花玄生丹麦竹犀)
阴竭阳脱――益气养阴,回阳固脱——生脉散合四逆汤(生脉味人麦+四逆老附子姜回阳救逆)
正虚邪恋――益气养阴,润肺化痰——竹叶石膏汤(竹叶石膏夏麦参甘米)
6、肺结核(肺痨)主要呼吸道感染
正气虚弱,瘵虫袭肺,久病气阴两虚。
病位在肺,与脾肾密切,涉及心肝。
与结核病人密切接触史。
咳嗽持续两周以上,咯血,午后低热,乏力,盗汗,月经不调,痰涂片发现结核菌,结核菌素试验阳性。
肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音
C鉴别诊断:
1)肺癌:
刺激性咳嗽,痰中带血,胸痛,进行性消瘦,无结核中毒症状。
D西医治疗(早期,联合,适量,规律,全程使用敏感药物)短程化疗6—9个月,异烟肼,利福平阴虚为主,导致气阴两虚,甚至阴损及阳
肺阴亏损――滋阴润肺——月华丸(两冬两地药部沙阿娇,贝茯苓獭肝广三七)
阴虚火旺――滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散(百合固金归元,桔麦二地白老母+甲柴艽梅,当蒿骨)
气阴耗伤――益气养阴——保真汤藁本(去芦)川芎各120克甘草(炒)60克苍术
阴阳两虚――滋阴补阳——补天大造丸(补天大造参芪山,术苓枣志杞龟版,地芍归鹿紫河车,培补阴阳莫大焉)
7心律失常(心悸,胸痹)
快速心律失常(心悸)
本病病位在心,与肝胆、脾胃、肾、肺诸脏腑有关。
病理性质主要有虚实两个方面。
虚为气、血、阴、阳不足,使心失所养而心悸;
实为气滞血瘀,痰浊水饮,痰火扰心所引起。
1)室上性心动过速心率快而规律,阵发室上性的160-220次/分非阵发室上性70-130次/分。
普罗帕酮
2)过早搏动 胺碘酮
房早:
提早出现P波,与窦性P波不同,QRS形态正常
室早:
QRS波群提前出现,宽大畸形波群时间达0.12秒;
T波亦异常宽大,其方向与QRS主波方向相反;
代偿间歇完全
房室交界性早搏:
提前出现的QRS波群前无相关P波,可有逆行P波
3)室性心动过速:
①3个或以上的室早出现QRS波群畸形,时间多达到或超过0.12秒,T波方向与QRS主波方向相反;
②常无P波,如有P波,则P波与QRS波群之间无固定关系③150—220次\分(先用利多卡因,效果不佳采用胺碘酮,血流障碍时采用直流电复律。
)
4)心房颤动:
P波消失,出现一系列大小不等,形态不同,间隔不等的房颤波,频率350-600 (洋地黄于异搏定)
C中医证型
(1)心神不宁证—镇惊定志,养心安神—安神定志丸加减(远菖蒲龙齿茯砂参)
(2)气血不足证—补血养心,益气安神—归脾汤加减(四君归期早,远志龙眼香)
(3)阴虚火旺证—滋阴清火,养心安神—天王补心丹加减(三参枣柏两冬当地桔苓朱五远)(4)气阴两虚证—益气养阴,养心安神—生脉散加减(生脉味人麦)
(5)痰火扰心证—清热化痰,宁心安神—黄连温胆汤加减(温胆枳实二陈姜枣竹茹+黄连)(6)心脉瘀阻证—活血化瘀,理气通络—桃仁红花煎加减(桃仁红花煎四物,理气青皮与香附,祛瘀丹参和元胡,闷痛正在心前部)
(7)心阳不振证—温补心阳,安神定悸—参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
(人参、附子+桂枝甘草龙骨牡蛎)
缓慢性心律失常(胸痹)
病位在心,病机特点是本虚标实,本虚是气、血、阴、阳亏虚。
以气阳不足为多,标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮
1)窦性心动过缓 ①窦性心律;
②心率在40~60次/分;
③常伴有窦性心律不齐,严重过缓时可产生逸搏。
(2)房室传导阻滞
1)Ⅰ度房室传导阻滞:
窦性P波,P-R间期延长至0.20秒以上。
2)Ⅱ度房室传导阻滞
Ⅱ度Ⅰ型:
P-R间期逐渐延长;
R-R间隔相应逐渐缩短,直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始。
Ⅱ度Ⅱ型:
P-R间期固定(正常或延长);
P波突然不能下传