护理文书书写规范包含电子护理文书PPT推荐.ppt
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护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;
书写过程中如出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过三处。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;
时间记录采用24小时计时制。
如2014.1.1016:
00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉字。
但护理级别应用汉字,如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!
修改用笔要与书写用笔一致。
护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签名。
护理文书书写内容包括,体温单医嘱单(长期、临时)护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录
(一)
(二)、分娩记录单,体温单书写内容及要求,体温单书写内容包括:
患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
体温单电子录入:
只要录入数据准确完整,自动生成体温单;
电子体温单整体录入,省时省力;
异常体温提醒:
在其他选项,输入最近3天内37.5以上,点击查询,即可自动搜索出异常体温;
但不能搜索出正常范围内的体温,不能作为挑体温的依据。
每周需测录1次体重;
有过敏史或药物过敏者填写药物名称,2种以上药物过敏者填多种药物;
皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称,并在床尾悬挂警示标示!
手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数手术(分娩)当日为术日,术后次日为术后第1天;
在上注释栏选择“手术或分娩”;
电子体温单不会自动记录术后日期,需手动录入,直至14日。
住院期间行第二次手术,则在手术当日填写“手术2”,次日为手术后第一日,填写“1/2”,以后依次填写至“14/2”日为止。
1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“4042”之间,在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。
时间记录精确到“分”,要与医师记录一致,用中文书写,数字用汉字,不能用阿拉伯数字。
转出科室不需要录“转出时间”,“转入时间”由转入科室填写,出院可不注明时间。
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。
高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温录入电脑,自动生成降温显示,即在降温前体温的同一纵格内,以红圈“”表示,并用红虚线与降温前体温相连。
加测体温的录入:
可按测体温的时间录入,生成体温单。
35为体温不升,体温不升时,在下注释栏录入“不升”,前后体温不相连!
体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测,必要时守在病人身边测量。
电子体温单前后2次体温相差1度,会出现异常体温提醒符号。
测体温时若患者不在,回来后要及时补测,画在相应时间栏内,如果长时间离院或请假时,体温单上不要注明外出或请假字样,在护理记录单上记录外出时间和返回时间,超过24小时者前后体温不相连。
24小时以内者,前后体温相连。
电子体温单下拉菜单中,点击“正常”,则前后体温相连,取消“正常”,则前后体温不相连。
“脉搏或心率”的记录:
将每次测得的脉搏或心率,录入到体温单相应时间栏内。
脉搏以红点“”表示,心率以红圈“”表示,相邻脉搏或心率之间用红线相连。
脉搏短绌时:
录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
当脉搏与体温重叠时,蓝“”表示体示温,红“”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时,中间用红线相连。
2、呼吸”栏的书写规范:
(1)准确录入每次测得的呼吸值,电子体温单自动生成呼吸曲线;
(2)应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间栏内。
3“大便次数”栏的书写规范:
(1).记录患者前一日24小时的大便次数,于当日上午测量体温时询问,并记入当日的大便次数栏内,用阿拉伯数字表示。
(2).无大便记“0”;
人工肛门、大便失禁者以“”表示;
灌肠以“E”表示。
例如:
“3/E”表示灌肠后大便3次;
“12/E”表示自行排便1次,灌肠后又排便2次;
“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。
为避免遗漏,操作者及时录入到体温单上。
4、“血压”栏的书写规范:
(1)填写实际测得的患者血压,以“mmHg”为单位,填写阿拉伯数字。
例如:
收缩压120mmHg、舒张压80mmHg,记为“120/80”,不要带单位。
(2)新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
BID和QDBP录入到体温单上,其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。
注意:
新开的BID和QDBP,执行者应立即测量1次并记录。
5、“总入量、总出量”栏的书写规范:
(1)记录患者前一日24小时的总入量/出量,以“ml”为单位,用阿拉伯数字填写在相应栏内。
总入量/出量每24小时(7:
00-7:
00)总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写,系统默认时间为07:
00。
(2)总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;
总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
(3)电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录,点击鼠标右键统计24小时出入量,系统会自动统计。
将统计后的数值录入到体温单上(带ml)摄入量和出水量栏,大小便栏就不用记录了。
系统只会统计记录在出入水量栏的数值。
6、“引流量”栏的书写规范1.记录患者前一日24小时的总引流量,以“ml”为单位,填写阿拉伯数字。
每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写。
(方式与出入量记录相同)。
2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
8、“身高、体重”栏的书写规范:
(1)“身高”记录患者实测身高,以“cm”为单位,填写阿拉伯数字(一般只记录入院一次)。
特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。
(2)“体重”记录患者实测体重,以“kg”为单位,填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次,不能测量者记录“平车”或“轮椅”;
以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。
危重或卧床不能测量的患者,应在该项目栏内填写“卧床”,体温、脉搏、呼吸测量与记录要求
(一)新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次,连测3天,改为一天1次。
(体温第一天测量次数不够者,加测一天)注明:
测体温时如患者不在,回来后要及时补测,如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。
(二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次;
手术患者在术前一日晚增加一次,术后每日4次(在体温正常情况下),连测三天。
(三)体温超过37.5以上者,日测体温、脉搏、呼吸每日四次;
体温超过39以上者,日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改为每日1次。
(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。
特殊情况遵医嘱。
医嘱单的内容及要求医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
护士须及时、正确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通,确认无误后再执行。
长期医嘱单临时医嘱单,医嘱包括:
长期医嘱和临时医嘱。
医嘱的内容主要包括:
护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上,医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟,并在“医师签名栏”签名。
长期医嘱:
指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱:
指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行,限定执行时间的医嘱,应在限定时间内执行。
临时医嘱的执行规范:
先执行后签字,执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。
抢救时医嘱执行一般情况下,护士不得执行口头医嘱。
因抢救患者需要执行口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,(保存抢救、用药实时记录,在抢救用药登记本记录,保留药品空瓶)抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。
电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间,医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx:
xx”。
因护士“执行时间”也无法更改,但护理记录单上记录为实际执行时间。
抢救患者结束后,一定记着在危重患者抢救登记本上登记。
危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起,均在抢救车内;
抢救用药登记本一定要让抢救医师签名!
电子临时医嘱单存在问题,1、执行时间和开医嘱的时间相差太长,有的甚至相差2小时以上或更长;
规范执行在15分钟以内!
(注意:
并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内,如皮试,检验等)2、医生站和护士站系统时间不一致,出现护士执行时间早于开医嘱时间;
3、医嘱一旦开具,护士确认执行后无法撤销。
护士发现有疑问的医嘱不要确认,落实清楚后再执行。
长期医嘱单存在问题,1、病人转科后,原科室医嘱不能自动停止;
2、新老系统衔接错误,电子医嘱停止,而老系统未停;
3、个别医嘱开具不规范,护士执行困难。
需规范处理:
1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致;
不要出现执行时间早于开医嘱时间;
2、医嘱开具后应及时执行。
若执行时间能修改,医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内;
3、无法修改执行时间的临时医嘱:
如心电图、CT等检查,只需要校对、发送,(之后护士要安排、关注、追踪结果)但强调执行确认时间必须在24小时内执行。
4、化验类医嘱,如采血、痰培养、尿培养等,护士应确认接收,标本采集后再执行确认;
5、护士皮试的执行时间为看皮试结果的时间。
强调:
破伤风抗毒素脱敏注射者,执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。
(必须与执行单执行的第四次脱敏的时间一致,执行单应记录四次注射时间及签名)。
6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名,如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等;
但我院暂时无法实施。
重症护理记录单的书写方法
(一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
(二)记录项目包括:
患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号),记录日期、时间,患者体