住院科室工作指标及管理要求(2014年).doc
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住院科室工作指标及管理要求（50分）
项目及要求
评分标准
（以日常抽查和定期检查相结合）
应
得
分
实得分
男一
病区
男二病区
女病区
1加强医德医风管理，文明行医，加强职业道德行业作风建设，严格遵守“廉洁行医”，建立健全防控商业贿赂长效机制，杜绝收取各种回扣。
认真执行《医疗机构从业人员行为规范》的相关规定。
①建立医务人员医德考评登记本，无登记本扣0.2分，每年11月1日前交医德考评表，少交或迟交一份扣0.1分。
②无医德医风建设、考评和奖惩等制度扣0.2分。
③未对首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊、转院等14项核心制度进行落实培训各扣1分，培训资料不完善扣0.2分。
无上述制度的执行情况有督导检查和整改措施，扣0.2分。
④未对廉洁自律的工作规范和相关制度进行落实培训，扣0.2分。
未对各级各类岗位职责进行落实培训，扣0.2分，记录资料不完善，扣0.2分。
⑤出现工作人员收取回扣一次扣全分。
待岗3个月，并按相关规定处理。
⑥要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩戴服务标志牌，违规一人次扣0.1分。
2
2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
重点患者使用“腕带”作为识别身份标识。
①对标本采集、给药、输血或血制品、发
放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序等进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
②对特殊患者身份核对有相关制度进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
③日常工作中未使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），抽查发现1次扣0.2分。
④未对使用“腕带”作为识别身份标识
制度规定进行学习、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
1
3在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。
护理人员应对口头
临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
①对紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
实际工作中未按制度流程执行，发现1次，扣0.5分。
②口头医嘱未及时补记一次扣0.1分。
1
4门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》，按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录，按规定开具完整的医嘱或处方。
①医师未按照规范书写门诊、急诊、住
院患者病历，检查发现不合格一项，扣0.1分。
职能部门检查甲级病历率未达到90%以上，扣0.1分；出现丙级病历，一份扣0.1分。
②病案首页上，各级医师签字不符合病案首页填写相关要求，未体现三级医师负责制，每人次扣0.1分。
③案首页诊断填写不完整，主要诊断的
正确率未达到100%每一份扣0.1分。
④病历中各种操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，漏一项扣0.1分。
⑤对开具医嘱相关制度与规范未认真学
习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
⑥使用电子病历开具医嘱的规章制度未
认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
⑦对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
⑧医师、护理人员未按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，检查发现1次扣0.1分。
⑨医师开具一般处方、麻醉、精神等特殊处方未符合《处方管理办法》，检查发现各种处方书写不规范、不完整，一次扣0.1分（以职能部门检查结果为准）。
⑩有医师抗菌药物处方权限制度与程序，检查医师人员不知晓相关制度、流程标准内容一人次扣0.1分。
1
5住院、转送交接、转诊服务流程管理
①对留观、入院、出院、转诊制度及相应的服务流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
②日常工作中未执行留观、入院、出院、
转诊制度及相应的服务流程，检查发现1次扣0.1分。
③能为患者入院、出院、转诊提供指导
和各种便民措施，检查发现1次，扣0.1分。
④对科室没有空床或医疗设施有限时的
处理制度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
并告知患者原因和处理方案，有相关记录，无记录0.1分。
⑤对急诊患者提供合理、便捷的入院制
度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。
⑥主治医师未向患者或监护人告知转诊理由，以及不适宜的转诊可能导致的后果，检查发现一次扣0.1分；未获取患者或监护人的知情同意，检查发现1次扣0.1分。
⑦认真学习、落实病情和病历等资料交
接制度，检查发现1次，扣0.1分。
⑧患者转科交接时未认真执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。
抽查发现1次扣0.2分。
⑨未执行重性患者和重点患者（如老年、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程，抽查发现1次扣0.2分。
⑩对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，并认真落实,做不到一项扣0.1分；科室有转科交接登记和重点患者登记本，并认真记录，有定期自查与改进措施，缺一项扣0.2分。
1
6有病历质量控制与评价组织。
①有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持病历质量工作，做不到一项扣0.1分。
②有病历质量监控评价标准，并认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。
①科室定期对病历质量进行检查、评
价、落实整改措施、持续改进病历质量，做不到一项扣0.5分。
1
7院内外会诊管理制度与流程。
①有院内外会诊管理相关制度与流程，
包括:
会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。
未建立医师外出会诊管理档案，扣0.2分。
②有急重症、疑难患者多专家联合会诊
制度，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。
③有对合并躯体疾病患者实施的请会诊
制度及流程，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。
1
8坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，至少每月一次培训、考核。
每季一次政治学习，并有记录。
认真参加院业务学习，积极参加医务科组织的季度技能操作考核、年终理论考试。
①有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和
培训计划，有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，并认真组织培训、考核，并有记录，上述内容未健全，每项扣0.1分，未按规定组织培训、考核，检查不合格一次扣0.1分。
②无故不参加院业务学习1人次扣0.1分（以职能部门记录结果为准）。
③无故不参加考核或考核不合格1人次扣0.1分（以职能部门记录结果为准）。
1
9患者或家属（监护人）参与医疗安全管理
①有医务人员履行患者参与医疗安全活
动责任和义务的相关规定，各科室认真组织学习、落实，缺一项扣0.1分。
②针对患者病情，向患者监护人及其近
亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，做不到一项扣0.1分。
③有邀请患者（监护人及其近亲属）主
动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者身份识别、无抽搐电休克、约束隔离等措施前、或使用药物治疗前、或输液输血前），并认真组织学习、落实，做不到一项扣0.1分。
④有向患者、监护人及近亲属提供相应
疾病风险评估的措施和流程，有防止非医疗因素对患者造成伤害的方案，并认真组织学习、落实，做不到一项扣0.1分。
1
10有“危急值”报告制度与处置流程。
①有临床“危急值”报告制度及流程，科室认真组织学习、落实，相关人员熟悉并遵循上述制度和流程，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。
②有危急值范围项目表，接获危急值报告的医护人员应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息等，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医生报告，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录，做不到一项扣0.1分；
③记录内容完整、准确，检查记录本，缺一项扣0.1分。
④有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效，有完整记录分析总结，缺一项扣0.1分。
1
11执行手卫生规范，落实院感染控制的基本要求。
①有手部卫生管理相关制度和实施规范，科室全体人员手卫生依从性≥95%，科室认真组织培训、考核、记录，做不到一项扣0.1分。
②手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，缺一项扣0.1分。
③有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、特殊检查、治疗洗手操作规程等）的宣教、图示，缺一项扣0.1分。
④医务人员洗手正确率小于95%扣0.2分。
1
12加强特殊药物、抗菌药物与精神药品的管理，提高用药安全
①有麻醉药品、精神药品，放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定，有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定，并按相关规定执行、落实，做不到一项扣0.1分。
②未严格执行麻醉药品、精神药品、放
射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度扣0.2分。
③对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放无明晰的“警示标识”扣0.1分。
④科室负责人是本科抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人；将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价；
设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人，做不到一项扣0.1分。
1
13处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
①所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名，有应用电子处方计划并建立相应规章制度，相关程序、计划、规章制度不健全一项扣0.1分，缺少一次签名扣0.1分。
②有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱药房人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下，检查口腔。
无相关制度扣0.1分，未按规定操作，检查发现一次扣0.1分。
③有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并按相关操作规范及预案执行，无操作规范及应急预案扣0.1分，未按规范操作，检查发现1次扣0.1分。
④建立药品安全性监测制度，按规定上报药物不良反应，及时报告并记录，未建立制度扣0.1分，做不到一项扣0.1分。
⑤无相应急救预案与急救器材、药品（抢救室配备）扣0.1分。
1
14防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生
①有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制度，并体现多部门协作，缺一项扣0.1分。
②对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估及根据病情、用药变化再评估，并记录在病历中，缺一项扣0.1分。
③主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒
息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及防范措施并有记录。
并有与患者监护人或近亲属沟通记录，缺一项扣0.1分。
④对特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、行为不便和残疾等患者）主动告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生（如
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