中风 脑梗塞护理查房记录文档格式.docx
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性别
年龄
住院号
诊断
中风、脑梗塞
讨论内容
护士长:
今天组织一次护理部大查房,很荣幸邀请了刘总长来参加。
今天查房的对象是77床,查房的目的,一是要求大家对患者的病情观察和护理措施有所掌握,二是希望其他同志对不足的地方进行讨论和补充,三是展开与疾病相关知识的学习。
下面请责任护士介绍一下该病人的情况。
(一)责任护士介绍患者病情和护理措施
患者,女,73岁,因“中风”(脑梗塞)收住入院,轮椅推入病室。
入院时患者神志清楚,精神欠振,头晕头痛,语言欠利,喝水呛咳,口干,气短,全身乏力,左侧肢体偏瘫,左上肢关节疼痛,肌力1级,左下肢肌力2级。
右髋关节疼痛不适,胃纳可,大便干结,有时多日不行,夜寐一般。
其舌质暗淡、苔薄白、脉细弱,经护理评估证属:
气虚血瘀之证,指导家属可为其配置百合茶、葛根粥等补养气血之品。
患者有高血压病史20年余,常服贝那普利、美托洛尔等治疗,血压控制尚可,有冠心病、房颤病史20年,有退行性膝关节炎10年,糖尿病病史8年,口服二甲双胍、格列美脲等治疗,血糖控制一般。
入院后遵医嘱予内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,实验室查体,检查结果示:
1、头颅磁共振:
右侧额叶、双侧脑室旁多灶性梗塞2、抽血检查示:
B-型钠尿肽114pg/ml,D-二聚体1.53mg/L,纤维蛋白4.476g,药物予以华法林口服、吡拉西坦、丹参川芎嗪等静脉滴注。
经20天的治疗后,刻下:
患者精神欠振头晕头痛不显,能在
护理查房记录
科别
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家属的搀扶下在室内简单的活动
(二)根据以上病情提出以下护理问题
1、头晕头痛:
与气血亏虚,不能濡养脑窍有关
2、半身不遂:
与气虚血淤,脉络失养有关
3、生活自理能力下降:
与年老体弱,半身不遂,活动不力有关
4、便秘:
与活动量、进食量减少有关
5、语言蹇涩:
与意识改变,失语有关
6、潜在坠床、跌扑;
与肢体偏瘫不用,活动不利有关
7、忧思恼怒:
与病情反复,舌笃言蹇,怕难恢复,不能表达心意有关
(三)针对护理问题提出的护理措施
1、保持室内空气新鲜,环境安静舒适。
病床边加用床栏,床尾系防跌倒、防坠床的标识,指导家属为其准备好防滑鞋、防滑垫,常用的物品放置患者健侧,方便拿取。
2、根据病情,定时观察、记录生命体征及神志、瞳孔、面色、汗出及头痛、头昏发作的时间、程度、伴随症状,如出现剧烈头
痛、呕吐、血压鄹升、脉洪大而缓、呼吸由快变慢、神志昏蒙时应立即报告医生积极配合处理。
科别
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3、患者是房颤心律,房颤的并发症常见的就是中风、心律失常,我们不但要预防患者再次复发中风,还要密切观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等情况,教会患者及其家属如何测量脉搏,责任护士要加强巡视,发现患者出现呼吸表浅,频率、节律发生改变时,应通知医生配合处理。
4、患者是一位糖尿病的患者,我们不但要密切观察患者血糖波动情况,饮食是否符合指导要求,还要观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况,如患者出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时,应立即报告医师配合处理。
5、患者长期服用华法林,我们要定时监测其血凝国际标准值。
观察并记录药物是否对患者有疗效。
同时观察患者有无出血症状,如皮下瘀斑、牙龈出血等,如有异常应立即报告医生,积极配合处理。
6、保持大便的通畅:
指导患者一是平时多摄取粗娘及含纤维素较多的蔬菜、水果,如芹菜,韭菜等,二是多饮水,养成定时排便的习惯,三是可给予腹部按摩,可按揉关元、七海、足三里等穴区,也可行耳穴埋子,四是遵医嘱予以用番泻叶泡水代茶饮
7、患者半身不遂,卧床休息时可以协助家属为其2小时翻身一次,翻身时避免拖、拉、推等动作,以免损伤患者的皮肤,可用红花酒按揉受压部位,促进局部的血液循环。
8、增加肢体的功能锻炼:
健侧肢体协助患肢被动活动,患肢可握拳、握皮球等,遵医嘱联系理疗师理疗、按摩、针灸。
患者在室内活动时,穿防滑鞋,家属加强陪护工作,以防跌扑坠床等意外。
9、起居有常,避寒邪,积极治疗原发病,定期监测血压、血糖。
如出现异常感觉应及时报告医生,配合处理。
科别
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(四)补充与考论:
责任护士已经提出了一些的护理措施,看看大家有什么补充的地方。
盛老师:
此患者需要安静的环境,在护理措施里面可加一条护士在做任何操作时,尽量做到四轻。
同时加强巡视工作,减少呼叫铃的呼叫次数。
(五)教与学
护士长提问:
针对患者的病情,列举了几个有代表意义的化验数据,谁能说说其意义?
冯老师:
B-型钠尿肽是心衰早期诊断的指标。
其正常值是:
0-100pg/ml.
D-二聚体是对血栓形成性疾病如:
深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值,同时还可以用于溶栓药物的治疗检测的指标。
0--0.8mg/L
纤维蛋白原是诊断血浆粘稠度的一个指标。
2.00--4.00g/L
护士长问:
此患者B-型钠尿肽稍增高,谁能说说心衰的诱发因素有哪些?
1、感染,以呼吸道感染最常见。
2、心律失常
3、生理或心理压力过大,如劳累过度、情绪激动等
4、血容量的增加,如钠盐摄入过多,输液、输血过快、过多
科别
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5、妊娠和分娩
6、其他:
治疗不当,风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动,合并甲状腺功能亢进或贫血等。
冯老师和盛老师结合自己的工作经验讲的内容很好,对我们年轻护士很有帮助。
针对这位患者的病情,你们年轻的同事还有什么问题的需要老师解惑?
问:
患者服用抗凝剂华法林,华法林的观察要点有哪些?
答:
1、严格遵医嘱用药,一般每晚服用1次。
2、富含维生素的食物(如深色蔬菜、蛋黄等)会影响华法林的使用效果,应保持摄入量的平衡。
3、尽量避免增加和减弱华法林作用的药物,如阿司匹林
4、定期抽血监测国际化标准值(INR)
5、观察患者有无出血的副作用,如皮肤瘀斑、瘀点血尿等,如出现异常,应立即送至医院检查。
此患者为糖尿病患者,谁能说说常见的降糖药的分类及服用方法?
1、促胰岛素分泌剂包括磺脲和非磺脲两类。
磺脲类的代表药物有格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮。
非磺脲类代表药物目前仅有瑞格列奈和那格列耐。
最佳服的药时间为餐前30分钟。
2、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂常见的代表药是双胍类一族,如:
二甲双胍。
由于它们都带有酸性,可以刺激胃肠道,故最好在餐后才30分钟或进餐结束时服用。
部门
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3、a-葡萄糖苷酶抑制剂常见的代表药物是:
阿卡波糖(拜唐苹)其正确的服用方法是在进餐时与第一口饭同服
4、胰岛素增敏剂代表药物有罗格列酮和匹格列酮。
单独或联合其它类降糖要均可,一般应在餐前服用。
(五)、护士长总结
今天查房就到这里,下面请刘总长对我们的工作及查房提出指导性意见,大家欢迎,同时希望大家认真学习。
刘总长:
这次组织的是一次护理教学查房,教学查房是教与学的同时进行。
我结合自己的工作经验简单的说说,这位患者从入院左上肢肌力1级,左下肢肌力2级,现在患者能在家属的搀扶下在室内行走,所以病人肌力应该改变,所以我们要经常评估患者;
同时患者是高龄老人,半身不遂、现在蹒跚而行,我们一定要加强安全防范措施,以防跌仆、坠床等意外。
年轻护士单独值班时,加强巡视,密切观察病情变化,此病人糖尿病多年,我们也可以组织大家学习低血糖的常见反应和应急处理,学习各项实验室检查正常值和意义。
只有大家把工作做细,做认真,才能有效杜绝意外事故的发生。
大家再次谢谢刘总长对我们工作的支持和指导性意见,通过此次查房学习,我相信每一位同志都有所收获。
这次查房使我们对此患者的病情有了较深的了解、学到了相关疾病的知识、学习了相关实验室检查数值,以后我们应该加强这方面的学习,扬长补短,把自己的工作做细、做认真。
这次查房到此结束。