住院病历肺炎Word格式.docx

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2013年6月26日记录日期：

2013年6月26日

病史陈述者：

患者本人可靠程度：

可靠

主诉：

畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天

现病史：

患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳

嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治

疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病

程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大

便小正常。

既往史：

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外

伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：

出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：

26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：

家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查

T：

39.0℃P：

84次/分R：

20次/分：

130/85

发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出

血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，

口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲

状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋

间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音。

右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙

锁骨中线内侧0.5，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，

心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，

肝肾区无叩击痛，移动性浊音：

阴性，肠鸣音：

4次/分。

脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节

无红肿、压痛，双下肢无水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，

巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规：

白细胞14.6×

109，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×

109。

X线胸片：

右中、下肺感染、支气管炎。

初步诊断：

1右中、下肺肺炎

2急性气管-支气管炎

住院医师：

首次病程记录

患者陈，男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上村打白组，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：

30入院。

病例特点：

1、患者为老年男，急性起病。

2、病史：

患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

3、：

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

4、查体：

T39.0℃，P84次/分，R20次/分，130/85，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5，搏动范围不弥散。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：

5次/分。

脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

5、辅助检查：

初步诊断：

1、右中、下肺炎

2、急性气管-支气管炎

诊断依据：

1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。

2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。

3、X线胸片：

右中肺感染、支气管炎。

鉴别诊断：

1、肺结核：

患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。

2、肺癌：

患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性

肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。

3、肺脓肿：

肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。

4、非血栓栓塞症：

非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静

脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。

5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；

无反复咯血、咯脓

性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。

诊疗计划：

1、一般治疗：

卧床休息、保暖、多饮水；

注意补充足够蛋白质、维生素、能量等

2、抗感染治疗。

3、对症处理。

4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。

病程记录

2013-6-2708:

00

听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点：

1、发病前有劳累受凉史，

有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。

2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。

3、

X线胸片：

右中下肺感染、支气管炎。

故诊断：

1、右中下肺炎2、急性气管-支气管炎，继

续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。

2013-6-2908:

00

患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:

36.8度120/80毫米汞柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余査无特殊今治疗继续。

2013-7-308：

患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院