肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书Word文档下载推荐.docx

肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书Word文档下载推荐.docx

《肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书Word文档下载推荐.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；

您的所有信息将会。

自愿原则

检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。

您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。

如果您有任何问题，可与检查小组人员与时联系。

联系医生：

联系：

；

地址：

。

自我声明

我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。

我同意参加此次普查诊治。

参加人员签字：

____________________日期：

年月日

证人声明

我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

他/她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：

附件3-2:

“早诊早治项目”健康基线调查

:

_________________________调查对象顺序号:

|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|

性别:

（男--1,女--2）|__|出生日期:

|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系：

_____________________

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|调查员____________

1.一般情况：

1.1婚姻状况：

|___|

（0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶）

1.2你最高受过何等教育：

|___|

（0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专与以上）

1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元?

|__|__|人，|__|__|__|__|__|元/年

2.饮水情况:

2.1你的饮水主要来源于：

目前|___|20年前|___|

（1=沟塘水2=河水3浅井水

4=深井水5=自来水（经处理））

3.吸烟情况:

（0=否,1=是）

类型

是/否

每天/月吸多少?

共吸了多少年?

3.1纸烟

|__|

|__|__|支/天

|__|__|年

3.2烟叶

|__|__|两/月

4.饮酒情况:

每天喝多少?

共喝多少年

4.1啤酒

|__|__|__|__|毫升/天

4.2米酒

|__|__|两/天

4.3烧酒

4.4果酒

4.5其它酒

5.饮茶情况:

每月喝多少?

共喝了多少年?

5.1花茶

5.2绿茶

5.3红茶

6.饮食习惯:

（最近一年，你是否食用以下食品,请在相应的栏填入数字）

食品名称

次/周

次/月

次/年

持续几月

6.1新鲜蔬菜

|__|__|

6.2新鲜水果

6.3肉蛋奶类

6.4豆类食品

6.5葱、蒜

6.6干果干菜

6.7腌晒食品

6.8油炸食品

6.9玉米（粉）

6.10霉变食品

7．消化系统疾病史：

（0=否,1=是）

疾病名称

诊断时年龄

7.1胃肠炎

|__|__|岁

7.2胃、十二指肠溃疡

7.3甲型肝炎

7.4乙型肝炎

7.5肝硬化

7.6其它（请注明）:

（）

8．家族史：

（你家中有没有人得过肿瘤,0=否,1=是）|__|

亲属

关系

年龄

肿瘤名称

发病/死亡日期

地址

9.体格检查结果:

身高cm

体重Kg

脉搏（次/分）

血压mmHg

|__|__|__|

|__|__|__|/|__|__|__|

附件3-3:

癌症防治综合知识（癌症防治知晓率调查）

如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）

1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）?

1.肺癌，肝癌，胃癌，|___|

2.结肠癌，直肠癌,食管癌|___|

3.乳腺癌，宫颈癌|___|

4.白血病，胰腺癌|___|

5.前列腺癌，鼻咽癌|___|

6．我认为还有__________________

1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|___|

1.越来越多2.越来越少

3.没有多大变化4.不太了解

1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？

（可多选）

1.吸烟，饮酒|___|

2.各种感染因素|___|

3.不合理的饮食习惯|___|

4.职业危害|___|

5.环境污染|___|

6．我认为还有______________________

1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生？

1.戒烟，少饮酒|___|

2.乙肝疫苗的接种|___|

3.合理膳食和适当的锻炼|___|

4.消除职业危害|___|

1.5.经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？

|___|

1.能2.不能3.不知道

1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？

1.7.经常食用霉变粮食容易得癌症吗？

1.能2.不能3.不知道

1.8.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，与时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该与时去医院检查？

1.肿块、疼痛|___|

2.不明原因的出血|___|

3.不明原因的上腹不适|___|

4.不明原因的消瘦或体重下降|___|

5.大便习惯改变或功能障碍|___|

6.其它（请注明）:

__________________

1.9.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？

1.不知道

2.听了宣传后才知道

3.本来就知道

1.10.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？

|___|

1.11．你认为多少时间接受一次健康体检较好?

|___|

1.每年一次2.二年一次

3.三年一次4.半年一次

5.五年一次6．十年一次

1.12.如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？

_________元/次

附件3-4:

肝癌防治知识（肝癌防治知晓率）调查

2.1.你认为肝癌能治好吗?

1.不能2.不太了解

3.能4.早期能治好

2.2.你知道肝癌的早期症状吗?

1.不知道

2.听了宣传后才知道

2.3.你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？

1.一年左右

2.十年左右

3.二十年左右

4.大于三十年

2.4.下列哪些方法可以早期发现肝癌？

1．化验检查（AFP）|___|

2.B超检查|___|

3.CT检查|___|

4.其它方法:

___________________

2.5.下列哪些方法可以治疗早期肝癌？

（多选）

1.手术治疗|___|

2.科治疗|___|

3．介入治疗|___|

4.放射治疗（照光）|___|

5.其他____________________________

2.6.你认为不参加普查主要是因为（可多选）

1.不认识检查的好处|___|

2.怕抽血|___|

3.查出病后有心理负担|___|

4.没有症状,所以不愿检查|___|

5.查出肝癌也治不好,不如不查|___|

6.害怕上当受骗|___|

7.其它:

_______________________

2.7.你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？

1.是

2.不是

3．无所谓

2.8.你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？

|___|___|

2.9.你最近