福建省医院评审暂行办法文档格式.docx

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　　第六条 

医院评审包括周期性评审和年度评价。

　　周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

年度评价是指卫生行政部门在评审周期内每年对医院进行的评价。

　　第七条 

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章 

评审权限与组织机构

第八条 

医院评审实行分级负责的办法，省级卫生行政部门负责全省三级医院的评审，设区市级卫生行政部门负责二级及以下医院的评审。

第九条省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责全省医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，并接受卫生部、国家中医药管理局的监督和指导。

领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。

领导小组下设办公室，具体负责医院评审日常工作。

第十条省级卫生行政部门应当对设区市级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。

第十一条 

评审组织负责以下事项：

（一）在卫生行政部门和医院评审领导小组领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

　　（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。

　第十二条 

省、设区市级卫生行政部门应当根据《福建省医院评审专家库管理办法（试行）》组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。

　　第十三条 

评审专家由卫生行政部门选聘。

评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。

考核合格的方可参加评审工作。

　　第十四条 

卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 

评审申请与受理

　　第十五条 

医院评审周期为4年。

　　第十六条 

卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。

　　评审计划包括：

（一）本年度参加评审的医院名册；

（二）本年度评审工作的时间安排；

　　（三）年度评审重点和组织实施方案。

　　第十七条 

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

　　（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

　　（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

　　医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

　　第十八条 

卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；

医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

　　第十九条 

卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

　　第二十条 

医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；

在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

　　第二十一条 

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

　　医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章 

评审的实施

第二十二条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；

评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十三条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。

医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。

评审专家的回避由卫生行政部门决定。

　　第二十四条 

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等方面的综合评审。

　　第二十五条 

书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）年度评价结果及整改情况报告；

　　（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果。

　　第二十六条 

医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

　　（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

第二十七条 

现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

　　（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

　　（四）与公立医院改革相关工作开展情况。

　　第二十八条 

社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

　　第二十九条 

评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组组长签字后提交给评审组织。

　　评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

　　（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

　　（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

　　（五）应当说明的其他问题。

　　第三十条 

评审工作报告经评审组织审核同意后，报医院评审领导小组。

评审组织认为必要时，经医院评审领导小组同意，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。

　　第三十一条 

评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十二条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

卫生行政部门应将评审结论以适当方式对社会公示，公示期为7天。

公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

　　第三十三条 

评审周期内，除周期性评审年度外，卫生行政部门每年应当组织对医院进行一次评价，评价分值占下次周期性评审总分的30%。

医院必须接受评价。

第三十四条年度医院评价标准由省级卫生行政部门统一制订。

第三十五条按照医院评审权限，医院评价分别由省、设区市级卫生行政部门负责评价。

第三十六条医院评价采取医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方法，对医院的管理、医疗质量、专科技术水平、履行公共卫生职责、完成指令性任务等方面进行评价。

第三十七条医院评价结论分为合格、不合格。

第三十八条卫生行政部门应当将医院评价情况以书面形式反馈被评价医院，被评价医院对存在的问题应认真进行整改，并将整改情况报卫生行政部门。

卫生行政部门认为需要对医院整改情况进行现场检查的，可以进行复查。

第三十九条评价不合格的，卫生行政部门应当下达限期整改通知书，并按照《福建省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》予以记分，评价不合格的医院经整改后评价仍不合格的，卫生行政部门可以给予1至6个月的暂缓校验。

第五章　评审结论

　　第四十条　各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

　　第四十一条　甲等、乙等医院，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

　　等级证书的有效期与评审周期相同。

等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。

医院的等级标识必须与等级证书相符。

　　第四十二条 

卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

　　第四十三条 

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

　　第四十四条 

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

　　再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；

有违法违规行为的，依法进行相应处理。

　　第四十五条 

卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；

医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

　　卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

　　第四十六条 

卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第四十七条 

卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

　　第四十八条 

医院在等级证书有效期内，因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审。

第六章 

监督管理

　　第四十九条 

卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

　　第五十条 

卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

　第五十一条 

卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；

后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；

涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第五十二条 

评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；

后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；

　　第五十三条 

医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

　　第五十四条 

医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违