心房心肌梗死心房心肌梗塞文档格式.docx
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心房心肌梗死主要累及右侧心房。
右房心肌梗死约占81%~98%,左房心肌梗死约占2%~19%。
双侧心房受累约占19%~24%,心耳部多被累及。
约19%的病例为单纯心房心肌梗死而未累及心室部心肌。
在Cushing等报告的31例心房梗死中,27例发生于右房,5例发生于左房梗死中,3例为左心耳受累。
在此31例心房梗死中,仅2例累及窦房结。
令人感兴趣的是31例心房梗死中,6例为单纯性心房梗死,即不合并心室梗死,心房梗死的部位常位于房室沟附近,由于此处房壁很薄,故心房梗死常为穿壁型。
心房梗死的镜下所见与心室梗死相同,附壁血栓形成常见于大面积的心房梗死。
【症状】
理论上讲,心房梗死的临床症状可分为两组,即心室肌梗死的表现占优势和单纯心房心肌梗死的表现。
但在临床上区分这两种情况比较困难。
1.心律失常心律失常是心房梗死的常见临床表现,且多为室上性心律失常,发生率为61%~74%。
而单纯心室梗死时发生率为8%。
心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点,包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、房性期前收缩、心房游走性节律等。
窦房结梗死可以出现窦性静止。
目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。
早期预测及防止上述心律失常的发生,有助于改善临床过程及预后。
2.栓塞心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。
Cushing等报告,在心房梗死病人中,8%有附壁血栓形成。
在另一份报告中,心房梗死时肺栓塞的发生率为24%。
由于心房梗死大部分发生于右房,故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。
3.心房破裂在确诊为心房心肌梗死的患者中,心房破裂的发生率为4.5%,心房破裂的临床表现类似于心室破裂。
心房破裂的患者几乎无一生存。
常发生于破裂后24h内,最长者存活为15周,只有15%的心房破裂患者存活时间超过24h,而心室破裂患者存活时间超过24h的仅2%。
故心房破裂者手术修补的机会较大。
如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞,必须及早采取有效措施。
4.血流动力学改变心房收缩能有效增加心排血量。
心房纤颤及室上性心动过速时心排血量降低,而房室顺序起搏可以增加心排血量,均说明了心房收缩的重要性。
心房心肌梗死时,心房肌缺血、坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变,更难以维持左室充盈压,从而使心排血量降低,其血流动力学改变与右室心肌梗死相似。
包括中心静脉压、右房压的增高(肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异),心排血量降低。
因此,同右室梗死类似,大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。
心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段。
但由于心房产生的电压低、心房壁薄以及心室除极波较大等原因,心房梗死的心电图表现常被忽视或不能显示出来。
尽管如此,目前仍提出了诊断心房梗死的一些心电图指标,这些指标包括P-Ta改变,P波形态的改变及室上性心动过速的存在。
遗憾的是,这些指标对于诊断心房梗死却既不特异又不敏感。
国内周维荣提出了心房心肌梗死的诊断标准:
1.具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。
2.P波具有明显的动态变化和(或)P-R段呈有意义的变化。
3.部分患者有房性或其他心律失常。
【饮食保健】
心肌梗死的食疗
1、急性期心肌梗死
心肌梗死发病后3天内,必须绝对卧床休息,一切活动(包括进食)皆需专人护理。
起病后1~3天,以流质饮食为主,可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。
凡胀气、刺激的溶液不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶等。
避免过热过冷,以免引起心律失常。
食物中的钠、钾、镁,必须加以注意。
一般应低盐饮食,尤其是合并有心力衰竭的患者。
但由于急性心肌梗死发作后,小便中常见钠的丢失,故若过分限制钠盐,也可诱发休克。
因此,必须根据病情适当予以调整。
2、缓解期心肌梗死
心肌梗死发病4天至4周内,随着病情好转,可逐步改为半流食,但仍应少食而多餐。
膳食宜清淡、富有营养且易消化。
允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。
食物不宜过热、过冷,经常保持胃肠通畅,以预防大便过分用力。
3-4周后,随着病人逐渐恢复活动,饮食也可适当放松,但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。
饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免,因它可引起心肌梗死再次发作。
但是,饮食也不应限制过分,以免造成营养不良和增加病人的精神负担。
3、恢复期心肌梗死
心肌梗发病4周后,随着病情稳定、其活动量的增加,一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。
足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复,乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用,特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物,性质疏利通导,宜经常摄食。
每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维,以保持大便通畅,以免排便费力。
此外,恢复期后,应防止复发,其膳食原则还应包括维持理想体重,避免饱餐。
戒烟、酒,如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。
4、心肌梗死患者的饮食禁忌
心肌梗死患者,应忌暴饮暴食和刺激性饮料。
暴饮暴食会加重心肌耗氧,加重或诱发心肌梗死。
特别是高脂饮食后,还易引起血脂增高,血液黏稠度增高,局部血流缓慢,血小板易于聚集凝血,而诱发心肌梗死。
此外,还应注意少食易产生胀气的食物,如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等,忌辛辣刺激性食物,如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高发季节的饮食调配
深秋和冬季是心肌梗死的易发季节,除了保暖防寒外,还瘀功能和营养丰富的食物,尤以各种药粥最为适宜。
陈旧性心肌梗塞病人的饮食,可按一般冠心病患者的饮食安排。
【护理】
日常生活注意:
(1)应对心肌病有一个正确的认识,如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段,另外还包括如何预防心肌病等。
(2)生活应有规律性,应注意劳逸结合,生活上应采取平淡、从容的态度,事业上应保持乐观向上的态度。
(3)认识自我,量力而行,积极参加适合自己的文化娱乐活动,如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。
只要出现疲劳惑,心肌病患者都应该中止活动,立即休息。
过度劳累使身心受到损害,心肌耗氧量增加,极易诱发心力衰竭。
对患心肌炎和心肌病的老年人来说,避免过度劳累,特别是精神疲劳尤其重要。
(4)加强体育锻炼,如气功、散步、慢跑、打太极拳等,可根据自身病情、体质等情况选择。
(5)情绪对心肌病的影响很大,心肌病患者应尽量避免情绪激动,注意休息,设法保持良好的睡眠,也可从事一些轻体力劳动,以转移注意力。
(6)避免长时间阅读、写作和用脑。
(3)避免长时间会晤、交谈。
交谈时不但消耗体力,更消耗脑力,故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。
(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的,但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。
另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加,继而引起心脏扩大。
心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者,可少量、间歇饮酒,以饮葡萄酒为宜。
【治疗】
血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素,一般一年做一次预测性检查,但对于已经发生过心梗的病人,为预防再次心梗的发生,可能半年甚至更短的时间就要做一次检查,将危险降到最低点。
为了预防血栓形成,除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外,很关键的是进行抗栓治疗,心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05~0.3g/d或双嘧达莫50mg3次/d对抗血小板的聚集和粘附,被认为有预防心肌梗塞复发的作用。
绝对不搬抬过重的物品。
搬抬重物时必然弯腰屏气,这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似,是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。
洗澡要特别注意。
不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。
水温最好与体温相当,水温太热可使皮肤血管明显扩张,大量血液流向体表,可造成心脑缺血。
洗澡时间不宜过长,洗澡间闷热且不通风,在这样环境中人的代谢水平较高,极易缺氧、疲劳,老年冠心病人更是如此。
冠心病程度较严重的病人洗澡时,应在他人帮助下进行。
气候变化时要当心。
在严寒或强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。
气候急剧变化,气压低时,冠心病病人会感到明显的不适。
国内资料表明,持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。
所以每遇气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。
及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。
宜建议病人住院,及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
【检查】
1.血清心肌酶学增高在急性心房心肌梗死时,可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。
2.血沉增快。
3.患者可能有血脂、血糖的浓度增高。
1.心电图检查由P液相当于心房的除极液,心房复极波Ta重叠于P-R段,故心房梗死主要影响P波和P-Ta即P-R段的改变。
心电图的诊断标准:
(1)主要标准:
①P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6导联中抬高0.05mV以上,在Ⅱ、Ⅲ、aVF,V1、V2导联中压低多为左房梗死。
②P-Ta段在aVL:
aVR导联中抬高0.5mV以上,在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联中压低多为右房梗死。
③常伴室上性心律失常及窦房结功能衰竭等。
(2)次要标准:
①P波异常有切迹:
增宽,房内传导阻滞,呈M型Ⅳ型或不规则。
②P-Ta段压低程度小且无对应导联抬高则不能诊断心房梗死。
值得指出的是心电图P-Ta段,P波形态的改变及室上性心律失常都缺乏特异性和敏感性,常规心电图有时反映不出心房梗死,由于心房壁薄,电压低及心室除极等原因,亦可使心房梗死的心电图变化缺如,易混淆。
P-Ta段变化是诊断心房梗死的重要心电图指标,但也可以出现在正常人、心包炎、心房负荷过重和心绞痛病人,但心绞痛发作时的P-Ta段压低可随心绞痛的缓解而消失,而心房梗死时的P-Ta段则随梗死的愈合缓慢回到基线,动态观察心电图演变,有助于鉴别诊断。
2.高增益体表心房标测、心房内心电图及食管导联心电图可能有助于心房心肌梗死的识别。
3.超声心动图目前对心房梗死的诊断价值有限,这主要由于常规的标准切面不能很好的显示心房,尤其是右心房。
食管超声心动图可较好的显示心房,检查房壁运动情况可帮助诊断。
【鉴别】
P-Ta段变化是诊断心房心肌梗死的重要心电图指标,但在正常人、心包炎、心房负荷过重及心绞痛时也可出现。
某些心房心肌梗死表现为P-Ta段压低1mV而没有P-Ta段对应导联的提高。
这些因素均影响到该指标的敏感性和特异性。
因此,轻微的P-Ta段压低而无对应导联的抬高,不能作为诊断心房心肌梗死的依据,而以往有P波改变者亦需谨慎解释其P-Ta段变化。
此外,心绞痛时的P-Ta段压低可随症状缓解而消失,而心房心肌梗死时的P-Ta段则随梗死愈合逐渐回到等电位线,动态观察心电图,有助于二者的鉴别。
【并发症】