心房心肌梗死心房心肌梗塞文档格式.docx

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　　心房心肌梗死主要累及右侧心房。

右房心肌梗死约占81%～98%，左房心肌梗死约占2%～19%。

双侧心房受累约占19%～24%，心耳部多被累及。

约19%的病例为单纯心房心肌梗死而未累及心室部心肌。

在Cushing等报告的31例心房梗死中，27例发生于右房，5例发生于左房梗死中，3例为左心耳受累。

在此31例心房梗死中，仅2例累及窦房结。

令人感兴趣的是31例心房梗死中，6例为单纯性心房梗死，即不合并心室梗死，心房梗死的部位常位于房室沟附近，由于此处房壁很薄，故心房梗死常为穿壁型。

心房梗死的镜下所见与心室梗死相同，附壁血栓形成常见于大面积的心房梗死。

【症状】

　　理论上讲，心房梗死的临床症状可分为两组，即心室肌梗死的表现占优势和单纯心房心肌梗死的表现。

但在临床上区分这两种情况比较困难。

　　1.心律失常心律失常是心房梗死的常见临床表现，且多为室上性心律失常，发生率为61%～74%。

而单纯心室梗死时发生率为8%。

心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点，包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、房性期前收缩、心房游走性节律等。

窦房结梗死可以出现窦性静止。

目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。

早期预测及防止上述心律失常的发生，有助于改善临床过程及预后。

　　2.栓塞心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。

Cushing等报告，在心房梗死病人中，8%有附壁血栓形成。

在另一份报告中，心房梗死时肺栓塞的发生率为24%。

由于心房梗死大部分发生于右房，故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。

　　3.心房破裂在确诊为心房心肌梗死的患者中，心房破裂的发生率为4.5%，心房破裂的临床表现类似于心室破裂。

心房破裂的患者几乎无一生存。

常发生于破裂后24h内，最长者存活为15周，只有15%的心房破裂患者存活时间超过24h，而心室破裂患者存活时间超过24h的仅2%。

故心房破裂者手术修补的机会较大。

如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞，必须及早采取有效措施。

　　4.血流动力学改变心房收缩能有效增加心排血量。

心房纤颤及室上性心动过速时心排血量降低，而房室顺序起搏可以增加心排血量，均说明了心房收缩的重要性。

心房心肌梗死时，心房肌缺血、坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变，更难以维持左室充盈压，从而使心排血量降低，其血流动力学改变与右室心肌梗死相似。

包括中心静脉压、右房压的增高（肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异），心排血量降低。

因此，同右室梗死类似，大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。

　　心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段。

但由于心房产生的电压低、心房壁薄以及心室除极波较大等原因，心房梗死的心电图表现常被忽视或不能显示出来。

尽管如此，目前仍提出了诊断心房梗死的一些心电图指标，这些指标包括P-Ta改变，P波形态的改变及室上性心动过速的存在。

遗憾的是，这些指标对于诊断心房梗死却既不特异又不敏感。

　　国内周维荣提出了心房心肌梗死的诊断标准：

　　1.具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。

　　2.P波具有明显的动态变化和（或）P-R段呈有意义的变化。

　　3.部分患者有房性或其他心律失常。

【饮食保健】

　　心肌梗死的食疗

　　1、急性期心肌梗死

　　心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动（包括进食）皆需专人护理。

起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。

凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。

避免过热过冷，以免引起心律失常。

食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。

一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。

但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。

因此，必须根据病情适当予以调整。

　　2、缓解期心肌梗死

　　心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。

膳食宜清淡、富有营养且易消化。

允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。

食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。

3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。

饱餐f尤其是进食多量脂肪）应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。

但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。

　　3、恢复期心肌梗死

　　心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。

足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。

每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。

此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。

戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。

　　4、心肌梗死患者的饮食禁忌

　　心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。

暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。

特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。

此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

　　5、心肌梗注意高发季节的饮食调配

　　深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。

陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排。

【护理】

日常生活注意：

（1）应对心肌病有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段，另外还包括如何预防心肌病等。

（2）生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。

　　（3）认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。

只要出现疲劳惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。

过度劳累使身心受到损害，心肌耗氧量增加，极易诱发心力衰竭。

对患心肌炎和心肌病的老年人来说，避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。

　　（4）加强体育锻炼，如气功、散步、慢跑、打太极拳等，可根据自身病情、体质等情况选择。

　　（5）情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的睡眠，也可从事一些轻体力劳动，以转移注意力。

　　（6）避免长时间阅读、写作和用脑。

　　（3）避免长时间会晤、交谈。

交谈时不但消耗体力，更消耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。

　　（4）少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的，但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。

另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加，继而引起心脏扩大。

心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇饮酒，以饮葡萄酒为宜。

【治疗】

　　血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。

　　为了预防血栓形成，除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外，很关键的是进行抗栓治疗，心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg3次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

　　绝对不搬抬过重的物品。

搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。

　　洗澡要特别注意。

不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。

水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。

洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。

冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。

　　气候变化时要当心。

在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。

气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。

国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。

所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。

　　及时而积极地治疗先兆症状　先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。

宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

【检查】

　　1.血清心肌酶学增高在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。

　　2.血沉增快。

　　3.患者可能有血脂、血糖的浓度增高。

　　1.心电图检查由P液相当于心房的除极液，心房复极波Ta重叠于P-R段，故心房梗死主要影响P波和P-Ta即P-R段的改变。

　　心电图的诊断标准：

（1）主要标准：

　　①P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6导联中抬高0.05mV以上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1、V2导联中压低多为左房梗死。

　　②P-Ta段在aVL：

aVR导联中抬高0.5mV以上，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联中压低多为右房梗死。

　　③常伴室上性心律失常及窦房结功能衰竭等。

（2）次要标准：

　　①P波异常有切迹：

增宽，房内传导阻滞，呈M型Ⅳ型或不规则。

　　②P-Ta段压低程度小且无对应导联抬高则不能诊断心房梗死。

　　值得指出的是心电图P-Ta段，P波形态的改变及室上性心律失常都缺乏特异性和敏感性，常规心电图有时反映不出心房梗死，由于心房壁薄，电压低及心室除极等原因，亦可使心房梗死的心电图变化缺如，易混淆。

　　P-Ta段变化是诊断心房梗死的重要心电图指标，但也可以出现在正常人、心包炎、心房负荷过重和心绞痛病人，但心绞痛发作时的P-Ta段压低可随心绞痛的缓解而消失，而心房梗死时的P-Ta段则随梗死的愈合缓慢回到基线，动态观察心电图演变，有助于鉴别诊断。

　　2.高增益体表心房标测、心房内心电图及食管导联心电图可能有助于心房心肌梗死的识别。

　　3.超声心动图目前对心房梗死的诊断价值有限，这主要由于常规的标准切面不能很好的显示心房，尤其是右心房。

食管超声心动图可较好的显示心房，检查房壁运动情况可帮助诊断。

【鉴别】

　　P-Ta段变化是诊断心房心肌梗死的重要心电图指标，但在正常人、心包炎、心房负荷过重及心绞痛时也可出现。

某些心房心肌梗死表现为P-Ta段压低1mV而没有P-Ta段对应导联的提高。

这些因素均影响到该指标的敏感性和特异性。

因此，轻微的P-Ta段压低而无对应导联的抬高，不能作为诊断心房心肌梗死的依据，而以往有P波改变者亦需谨慎解释其P-Ta段变化。

此外，心绞痛时的P-Ta段压低可随症状缓解而消失，而心房心肌梗死时的P-Ta段则随梗死愈合逐渐回到等电位线，动态观察心电图，有助于二者的鉴别。

【并发症】