十堰市二级医疗机构消毒供应中心验收评审标准综述Word文档格式.docx
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评分方法
得分
一、组织管理（10分）
1.消毒供应中心在分管院长或护理部直接领导下开展工作。
4
查阅医院相关文件和资料。
无院领导分管及无相关文件、
记录的扣2分。
管理职责不熟悉扣2分。
2.将消毒供应中心工作纳入医院建设规划、医疗质量管理。
2
无相关文件不得分。
3.消毒供应中心实行集中管理模式，对医院所有需要消毒
4.
或灭菌后可重复使用的诊疗器械、器具或物品实行集中管理，包括回收、清洗、消毒、包装、灭菌和供应。
内镜、口腔诊疗器械的清洗、消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。
4.外来医疗器械由消毒供应中心统一清洗、消毒、包装、灭菌。
查阅消毒供应中心回收、发放记录。
到临床科室现场查看。
达不到要求不得分。
二、规章制度（2分）
应建立健全：
①消毒供应中心岗位职责②操作规程③消毒隔离制度④质量管理追溯制度⑤监测制度⑥设备管理制度⑦器械（包括外来器械）管理制度⑧职业安全防护制度⑨突发事件与设备故障的应急预案⑩与临床科室联系制度。
查阅相关资料和记录。
随机抽查1名工作人员对相关制度的知晓情况。
缺一项制度扣1分。
制度不熟悉扣0.5分。
三、人员要求及培训（8分）
1*.人员组成、学历结构、年龄结构合理。
能满足集中管理工作需要。
每100张开放床位配置工作人员1～2人。
*2
查阅相关资料、
排班本。
一项不符合要求扣1分。
2．应根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业
3．
资格的护士、消毒员和其他工作人员。
工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训。
查阅相关资料及
上岗证。
一人不符合要求扣1分。
3*.二级医院护士长具备大专及以上学历，具有护师以上职称；
每年必须经过省级或市级专业培训，本专业继续教育学分不得少于6分。
查阅相关资料。
一项不符合要求扣1.0分。
4.有专业培训和继续教育年度计划，定期进行业务考核。
1
查阅培训计划、考核记录。
无计划扣0.5分；
无考核记录扣0.5分。
5*.工作人员至少每两年健康体检一次。
*1
不符合要求不得分。
四、建筑与布局要求（10分）
1*．消毒供应中心应与医院的规模、任务和发展规划相适应，
每100张开放床位建筑面积为70m2～90m2。
现场查看，
2*.新建、改建的消毒供应中心不宜建在地下室或半地下室。
现场查看。
3.周围环境清洁，不应有垃圾存放地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房等建筑及污染源。
4*.宜接近手术室、产房和临床科室，与手术室有物品直接传递专用通道。
一项不符合要求扣0.5分。
5.建筑布局和工作流程符合规范要求，各区域和通道标识清楚，去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
6.去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。
7.缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。
无菌物品存放区内不应设洗手池。
8.人员流动、物品流动流动符合要求，空气流动尽量符合要求。
五、设备与设施要求（25分）
1*.洗涤用水符合要求，有冷热常水、软水、纯化水或蒸馏水。
2.应使用专用清洁剂与用品、专用的污物回收器具。
查出库单。
3.配备分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、干燥设施。
缺一项扣1分。
4*.二级及以上医院配备机械清洗消毒设备。
*4
5.配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜。
6*.配备医用封口机、包装材料切割机。
7.配备清洁物品装载设备、无菌物品装载和卸载设备。
8.配备压力蒸汽灭菌器。
9*.二级及以上医院配备低温灭菌器。
10.配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车。
11.根据工作岗位配备和穿戴个人防护用品：
圆帽、口罩、
隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或面罩等，
去污区应配置洗眼装置。
12*.有植入物灭菌必须配备快速生物监测材料及设备。
六、质量管理（30分）
1.回收（2.5分）
〔1〕临床科室重复使用的污染诊疗器材封闭式存放和
回收。
特殊污染的诊疗器材双层封闭包装，并标明感染性疾病名称。
〔2〕回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥备用。
0.5
2.分类（1分）
〔1〕在消毒供应中心去污区清点、核查污染诊疗器材。
〔2〕污染器材根据材质、精密程度、污染程度等分类处理。
3.清洗消毒（7.5分）
〔1〕遵循“先清洗后消毒”的处理程序。
被朊毒体、气性坏
疽及突发原因不明的感染性疾病病原体污染的诊疗器械、器具按规范要求进行处理。
〔2〕各类物品采取正确的清洗方法。
〔3〕清洗后的器材采取正确的消毒方法。
〔4〕器械保养使用水溶性润滑剂，不得使用石蜡油作为润滑剂。
〔5〕专用清洗工具每日清洁消毒。
4.干燥（1.5分）
〔1〕清洗消毒后的器材必须干燥处理并且方法正确（不应使用自然干燥方法）。
〔2〕管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇干燥。
〔3〕干燥宜首选干燥设备；
无干燥设备应使用消毒低纤维絮
擦布干燥。
5.器械检查与包装（9分）
〔1〕基本要求：
器械与敷料分室包装。
现场查看和询问。
〔2〕检查要求：
目测或使用带光源放大镜对每件器材进行检查，器械光亮、无锈渍、无污垢、无功能损毁。
〔3〕包装材料要求：
最终灭菌包装材料应符合GB/T19633的
要求；
开放式储槽不应用于灭菌物品包装；
纺织品应为非漂白织物，包布除四边外不应有缝线，不应缝补，初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色，一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。
一项不符合要求扣1分
〔4〕包装要求：
手术器械在篮筐或有孔盘中配套包装，装配清单详细完整；
采用闭合式包装方法，应有2层包装材料分2次包装；
包外有化学指示物，高度危险性物品灭菌包内有包内化学指示物；
灭菌包体积和重量应符合标准要求。
〔5〕封包要求：
闭合式包装使用专用胶带，胶带长度与灭菌体积、重量适宜，松紧适度，封包严密，闭合完好；
纸塑袋、纸袋等密封包装的密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。
〔6〕标识要求：
灭菌包注明物品名称、包装者姓名或代码、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次，手术器械包标识具有可追溯性。
无标识不得分。
标识内容缺一项扣0.1分
6.灭菌（3.5分）
〔1〕根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。
〔2〕灭菌设备运行前按要求进行七项安全检查：
①压力表②记录打印装置③柜门密封圈④柜门安全锁⑤柜内冷凝水排出口⑥柜内壁清洁⑦电源、水源、汽源、压缩空气等运行条件符合要求。
〔3〕待灭菌物品装载与摆放符合要求。
〔4〕灭菌器操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等
参数及设备运行情况。
〔5〕卸载物品时，进行灭菌过程确认，检查监测结果（包外和包内化学指示物合格、生物监测或批量监测合格）、无湿包现象、包装性完好等。
3.5
查看现场和相关
记录。
7.储存（2分）
〔1〕无菌物品和消毒物品应分类、分架存放，标识清楚。
〔2〕存放架或存放柜放置符合要求：
距地面20cm～25cm，距墙5cm～10cm，距天花板50cm。
〔3〕进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装。
〔4〕无菌物品有效期限符合规范要求。
8.发放（3分）
〔1〕发放应遵循先进先出的原则。
〔2〕发放时确认无菌物品的有效性。
〔3〕植入型手术器材发放符合规范要求。
〔4〕发放记录应具有可追溯性。
〔5〕运送无菌物品的器具使用后应清洁处理，干燥存放。
3
七、监测管理（15分）
1.专人负责质量监测工作。
（1分）
查阅相关记录。
无记录不得分，
无专人负责不得分。
2.清洗消毒质量监测（3分）
〔1〕每月随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品。
无记录不得分。
〔2〕每季度监测消毒后直接使用的物品3件～5件。
〔3〕湿热消毒：
记录每次消毒的温度与时间或A0值。
化学消毒：
定期监测消毒剂浓度。
3.灭菌质量监测
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