二甲评审大外科各科任务和分工Word文件下载.docx

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1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人

员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（临床各科）（P.28）

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。

六、保障患者合法权益

2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

（临床各科）（P.30）

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2.相关人员熟悉并遵循上述要求。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（临床各科、手术室）（P.36）

3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

（手术室）（P.36）

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（、、、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。

（临床各科）（P38）

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；

事后及时补记。

3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床

科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。

（临床各科）（P40）

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）（手术室、麻醉科、临床各科）（P40）

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）（P.42）

3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（手术室）（P.42）

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。

手卫生依从性≥60%。

1.职能部门有对手卫生设