大病例书写规范Word下载.docx

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与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

●一般健康状况 

强壮或虚弱。

●急性传染病史 

按时间先后顺序。

记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 

其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 

包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。

电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。

如对青霉素过敏，

写为“对青霉素过敏”

5）.个人史

●出生地及经历地 

特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 

包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 

包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 

自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄 

或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

例如：

16 

3～4 

30～3248或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。

”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 

何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 

对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。

如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：

再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 

体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；

发育（正常、异常、欠佳）；

营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；

体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；

表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；

神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

●皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；

并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 

全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；

局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

●头部 

头颅：

大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：

眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：

耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：

有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：

呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；

牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 

8，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。

牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；

舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；

口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；

扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。

甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 

胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。

肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏 

视诊：

呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：

语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：

反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：

注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。

注：

阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

————————————————

右cm 

肋间 

左cm

2 

II 

2

III 

3

3 

IV 

4.5

V 

7

_____________________________

听诊：

心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。

各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。

有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

●腹部

呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；

有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：

可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。

肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：

可否触及，大小，有无压痛。

脾：

可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 

脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。

）

肾：

能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。

有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：

发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。

阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；

如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。

女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：

有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。

必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

●脊柱及四肢 

脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；

脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；

肋脊角有无压痛或叩痛；

四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；

肌肉张力与肌力，有无萎缩；

关节有无红肿、畸形及运动障碍。

甲床有无微血管搏动；

股动脉及肱动脉有无枪击音；

桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 

四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）.专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）.检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：

如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。

入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）.小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。

初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。

其次序依下列原则：

主要病在先，次要病在后；

本科病在先，他科病在后。

主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。

诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；

诊断记于病历纸右半侧。

11）.签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。

字迹必须端正清楚。