病案管理制度课件新版Word文档下载推荐.docx
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病历复印登记制度...................................................................................................................13
病案借阅归还管理制度...........................................................................................................13
病案管理员外出学习、培训制度............................................................................................14
病历质量全程监控、评价、反馈制度.....................................................................................14
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病历(案)工作制度
一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、
《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管
理病历(案)。
1.按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置
病案科,由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的
设施、设备与人员梯队。
2.制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并
对相关人员进行培训与教育。
对参加病案专业继续教育及时进行登记记
录。
病案管理人员均接受规范培训,并有记录。
二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》
要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性。
1.建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。
按规定为
门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
保存每一位来院就诊患者的基本信
息。
2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
对门、
急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3.为每一位住院患者建立并保存病案,出院病案由病案室保管。
每
一位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期(或
年龄)、身份证号。
4.控制每份病案的去向。
对未归档的病案有记录。
三、加强安全管理,保护病案及信息的安全。
病案库有防盗、防尘、
防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
指
定专人负责安全管理。
科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改
进。
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患,保
障安全。
四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
1.《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师。
病历书写作
为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。
由质控科按训练
计划组织病历书写的相关培训。
2.病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。
由具备医疗或管
理高级职称且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
五、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD
-9-CM-3,对出院病案进行分类编码;
建立科学的病案库管理体系,包
括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。
六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,防止丢失、损毁、篡
改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
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七、推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。
1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合《电子
病历基本规范》。
2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格
式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。
3.禁止“模板拷贝复制病历记录”,对查出的拷贝病历点名批评外,
按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称
挂钩。
病案室(科)工作流程
患者出院,病案完善
病案室回收病案
接接
待病待
病
案
病病
案
病案整理排序装订
质
案案
核
控
对
复借
印阅
首页及ICD编码审核
病案入库
3
建立住院新病案制度
一、病人在门、急诊就诊,经医师确定需住院治疗者,持医师所开
具的入院通知单及身份证办理住院手续。
二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。
收
集病人基本资料,项目包括:
姓名、性别、出生日期(或年龄)。
应尽可
能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
还应当包括联系人、
电话、住院科室等详细信息。
三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整
个过程,及时完成完整医疗记录。
病程记录及时、完整、准确,符合卫生
部《病历书写基本规范》。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结
果有分析、有判断,体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
四、住院病案首页:
1.有主管医师签字,列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、
操作名称。
2.病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三
级医师负责制。
3.病案首页诊断填写完整,确保主要诊断的正确率达到100%。
4.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应
符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
5.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
病历
中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检
查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。
五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提高病
程记录质量。
六、病人在出院处办理出院手续后,其所有资料收回病案室。
七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住
院病案并妥善保管。
病历交接、保管制度
为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定:
一、在任何情况下,不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送
病案,保证病历无丢失,无非法使用及处置病历的情况。
二、办理患者出院的科室为病历归档科室。
病历归档科室应当对整份
病历的完整性和书写质量负责。
三、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时
完成病历书写、上级审签,并及时将病历资料交与归档科室(或转入科室)。
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四、当发现转科病历不完善时,病历归档科室(或转入科室)有责任提
醒相关转出科室完善病历资料。
转出科室应当积极配合,并做好交接。
如
转出科室不予配合,归档科室(或转入科室)应书面报告质控科,如果此病
历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部,特殊情况可口
头报告。
五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员,将
给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。
病案收集制度
1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后,按出院登记保证病历
完整,并填写交接单。
2.病案科病历收集人员,每天负责回收各临床科室送来的出院病历,
核对后填好签收单,并注明交接时间与签收人姓名,避免病历丢失。
3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集,作
为计算各临床科室3日归档率与7日归档率依据。
4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录,导致病案不能全部收
回,对未能按时收回的病案要进行催收。
5.主管医师负责收取滞后的检验报告单,及时归入病历,保证病历
资料的完整性。
6.病案科对出院后未能及时归档的