新版度辐射安全与防护评估报告模板 1Word下载.docx

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4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“销售、使用Ⅲ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应附各单位截止2014年12月31日通过辐射安全与防护培训且在有效期（4年）中的人员名单与证书编号（培训没有覆盖全部辐射工作人员的应予说明）和上年度个人剂量监测报告复印件。

一、

核技术利用工作单位联系方式

单位名称

南坪镇卫生院

单位地址

濉溪县南坪镇浍坪东段50号

法定代表人

信息

姓名

陆飞

职务

院长

固定电话

移动电话

传真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息

机构名称

负责人

杨奎武

工会主席

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

潘奇峰

所在部门

放射科

学历

大专

电子信箱

通讯地址

邮编

235126

自行监测执行人

全国核技术利用单位申报系统

管理信息

管理员姓名

联系电话

注册用户名

电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号

皖环辐证[00579]

发证机关

安徽省环境保护厅

发证日期

2010.1.11

有效期至

2015.1.10

活动种类

□生产□销售□使用

活动范围

放射源：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

非密封放射性物质：

□甲级□乙级□丙级

射线装置：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

工作场所

名称

地址

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防护管理人员数

监测仪器

巡测仪台个人报警仪台其它台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

非密封放射性物质台账

总活度

（Bq）

频次

射线装置台账

装置名称

规格型号

CT

C2800

医疗诊断

东楼放射科

DR

SIM

五、辐射工作人员培训情况和职业健康检查情况

职业健康检查情况

辐射安全与防护培训

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

培训证书编号

注:

职业健康体检和辐射安全与防护培训没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明和培训计划。

七、辐射工作人员个人剂量监测情况

可采用监测报告复印件附后的形式提交，没有覆盖所有辐射工作人员的要给出说明。

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

《辐射安全·

防护领导小组》《辐射安全和保卫制度》《辐射制度应急预案》《放射操作人员健康档案管理制度》《射线装置档案管理制度及个人剂量检测制度》等。

修订的记录有:

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

1.辐射安全场所，房屋建筑采用砖混结构，房屋内侧涂以钡剂及铅粉，进行防辐射处理。

门窗有铅门和铅板进行封闭处理，防止射线外泄，并经有关部门检测符合要求

2.设置电离辐射警示牌及曝光警示灯，在曝光时提醒有关人员主动避开，以防辐射。

3.工作人员操作期间采用隔室操作以及铅玻璃进行有效防护，并备有铅衣铅帽以及铅围脖和铅眼镜进行必须的现场操作

4.我单位辐射工作场所，经有关部门检验，并符合工作标准要求，并以获得放射诊疗许可证。

十、辐射事故应急工作情况

辐射事故应急准备情况，准备充分。

应急演练开展情况，开展良好。

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）

无

十三、辐射安全隐患与整改情况

应包含监督检查单位提出的和自行管理中发现的

十五、辐射安全与防护年度监测报告

可以采取监测报告附后的形式提交