骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因Word文档下载推荐.docx

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肺栓塞总发生率：

人工髋关节置换术为0.9-28.0%、人工膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部骨折手术为3.0-11.0%；

亚洲包括中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%[1]。

在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%，预防组为11.8%。

2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%，膝关节置换术后深静脉血栓发生率为58.2%。

1997-1998年间髋关节置换与膝关节置换术后深静脉血栓发生率为47.1%[2]。

目前国内，在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于各种药物与介入治疗开展的较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。

但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视程度远低于国外，而且，因为80%深静脉血栓栓塞性疾病的是无症状的，所以许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡[3]。

在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓，而在国内尚未广泛开展，其原因主要有1、常将术后深静脉血栓当做一般的术后反应，以为发生率低，而未加以重视。

2、担心应用抗栓药物引起的出血等副作用，但抗凝的益处却很难直接感知。

3、以为抗拴预防性治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生深静脉血栓与肺栓塞所需要的额外费用。

4、对深静脉血栓与肺栓塞所带来的危害认识不足[4]。

骨科患者静脉血栓的危险分层

危险度

深静脉血栓（%）

肺栓塞（%）

小腿

近端

临床性

致命性

低度危险<

40岁的较小手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床

2

0.4

0.2

<

0.01

中度危险有危险因素的较小手术；

40-60岁之间，无危险因素的非大手术；

40岁，无危险因素的大手术

10-20

2-4

1-2

0.1-0.4

高度危险>

60岁或有危险因素的非大手术；

或40-60岁之间，有危险因素（既往静脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大手术

20-40

4-8

0.4-1.0

极高危>

40岁，既往有静脉血栓病史的大手术；

髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

40-80

4-10

0.2-5.0

2.病因分析

下肢静脉血栓多发生于术后或长期卧床者，其发病往往是以下几方面病因综合作用的结果[5]。

静脉血流缓慢：

因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或其他原因而长时间静坐后，均易引起深静脉血栓形成。

骨科手术中病人制动、仰卧与麻醉、术后卧床、石膏制动与膝下衬垫等都能使下肢静脉血流缓慢、进而形成血栓。

静脉壁损伤：

静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手术中的机械性操作与暴露髋关节时的拉钩使用不当，极易造成股静脉壁挫伤，从而使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。

异常血液高凝状态：

血细胞与血浆蛋白的改变，均能使血液处于高凝状态。

骨科手术后数日内，患者体内的抗凝血酶含量及其他抗凝物质明显减少，使血液处于高凝状态，易促进血栓的形成[6]。

3.护理对策措施

3.1心理护理

手术患者的心理护理实施越早越好。

对于紧张与焦虑的患者，护士应通过一言一行，一举一动，以与蔼可亲的态度、亲切温与的语言来对待患者，时刻保持乐观开朗的情绪，以此来感染患者，给患者带来温暖、信心与希望。

从而减轻或消除患者心理上的紧张与焦虑，同时建立起患者对医护人员的信任感、依赖感与安全感，使患者摆脱不良困境，树立起战胜疾病的信心[7]。

帮助病人缓解疼痛。

病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。

意志力薄弱、烦躁与疲倦等也会加剧疼痛。

从环境方面来说，噪声、强光与暖色也都会加剧疼痛。

因此，医生护士都应体察与理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。

对痛阈较低者，并讲明麻醉药对人体的作用与副作用，争取他们的合作。

个别患者可用暗示疗法分散其注意力，利用药效心理提高患者痛阈与对手术的耐受力。

帮助病人克服抑郁反应。

对抑郁心理的患者，要努力帮助病人解决抑郁情绪。

要准确地分析病人的性格、气质与心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心与体贴他们。

做到安慰与细心相结合，尊重、理解、体谅他们，尽量避免不良情绪。

对女性患者不要过早显露其阴部、乳房、臀部，尊重其自尊心，减轻羞涩心理。

3.2术前护理

心理护理患者往往会紧张、焦虑、恐惧手术，恐惧疼痛，担心不能耐受手术，对预后顾虑较多。

护士应积极做好心理护理，主动与患者沟通。

向患者耐心的介绍整个手术的过程以及术后的注意事项，科学地讲解手术的安全性、可行性，以及相应的成功病例J。

介绍术前相关处理的目的，消除患者的思想顾虑，在进行心理护理过程中态度很重要，要诚恳热情，语言通俗易懂，耐心细致，针对不同患者的心理反应，给予适当引导，疏导焦虑、恐惧感，使患者以最佳的心理状态接受治疗，使患者消除对手术的紧张情绪，从而愉快的接受手术与配合手术[8]。

一般护理加强病情观察，测量患肢与健肢的周径。

动态观察肢体的肿胀情况，测量患肢的皮温，估计末梢循环状况。

应防寒，保暖袜子选择质地柔软、通气良好的棉织品。

外伤：

每日清洗足部防止发生溃疡与感染。

术前患者禁止剧烈运动或按摩患肢，以防血栓脱落造成肺栓塞。

练习床上排尿、排便，有助于患者度过围手术期。

患肢护理手术前绝对卧床休息，卧床期间应抬高患肢15°

～30°

，或高于心脏水平20—30cm，膝关节屈曲1O°

一15°

，可使髂内静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，利于患肢静脉回流，减轻肿胀疼痛。

3.3术后护理

一般护理严密监控患者生命体征，术后24h内测量T、P、R、BP／h与病情变化。

观察手术侧肢体末梢循环、患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动及患者有无感觉异常。

每日测量患肢周径并与健肢作比较，密切观察伤口渗血、渗液。

术后患肢弹力绷带加压包扎抬高15°

；

生命体征稳定后，主动屈伸下肢各关节运动，以免再发生血栓。

配穿循环驱动袜，6h／d以促进患肢血液回流，防止继发血栓形成[9]。

溶栓、抗凝护理常规溶栓（每天用天普洛欣2O～3O万u），抗凝（肝素6250u，每天3次），治疗至术后1周，后改为口服抗凝剂：

口服培达片50mg，或肠溶阿司匹林片0．3g，1次／d，共3个月，溶栓、抗凝目的是溶解血栓、降低血液粘稠度、改善血液循环、阻止血小板的凝集，预防新的血栓形成。

在溶栓、抗凝治疗时，对出血并发症的观察至关重要。

用药前后应定期检查出凝血时间，在治疗中应观察患者皮肤黏膜有无出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、咯血及消化道、泌尿道情况，对年老、有脑动脉硬化史的患者，即使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、血压、瞳孔、四肢活动情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，提示脑出血，应立即通知医生及时处理[10]。

肺栓塞观察下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一是肺栓塞，并发率约10％，致命性肺动脉栓塞约2％。

肺栓塞典型症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、大汗淋漓，、咯血。

但有时肺栓塞症状并不典型，对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，要及早诊断、治疗，一旦出现上述临床症状及时通知医生[11]。

3.4DVT开始预防的时间与时限

骨科大手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行[12]。

3.4.1DVT开始预防的时间

选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：

理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。

对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药与术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。

术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。

物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。

3.4.2预防DVT时限

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。

与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。

因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。

3.5发生下肢深静脉血栓病人的护理：

①卧床休息：

早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏20～30cm的同时，膝关节微屈15°

，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱落，对休克者应取休克卧位，并保持环境安静，避免不良刺激。

急性期后鼓励病人逐渐下床活动，但避免剧烈运动。

②警惕发生肺栓塞：

肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血等应引起高度重视。

除严密观察病人病情变化外，还应及时通知医生。

③用药观察与护理：

使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作，用药计量必须准确，使用过程中现配现用，以免效价降低；

应用输液泵使药液准确而匀速地进入体内，有利于保持有效血药浓度；

并严密观察生命体征变化，及局部有无出血、渗血与全身出血倾向。

④饮食及生活指导：

给予低脂，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，护士应协助病人床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落。

⑤出院指导：

出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势。

如久站久坐，以防复发；

禁烟；

告知病人持续应用抗凝药物对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。

嘱其严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间[13]。

3.6保守治疗护理

对于周围性的下肢深静脉血栓，溶栓药从上肢静脉滴入，绝对卧床10～14d;

抬高患肢20～30cm，避免膝下垫枕，注意保暖，防止冷刺激;

床上活动避免过大，禁止在患肢输液用药，按摩及热敷，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞;

密切观察患肢肿胀情况，定时监测凝血系列，使凝血时间等指标控制在正常值的2～2.5倍，以免抗凝，溶栓过度导致出血[14]。

并发症的护理下肢深静脉血栓容易并发出血，严重