医疗质量与安全管理核心制度Word文件下载.docx

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6、对已接诊的患者,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

7、医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控,发现问题及时通报和处理。

凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失,由当事人承担责任。

三级医师查房制度

1、为了确保各级临床医师履行自己的职责,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,制定三级医师查房制度。

主任医师（或副主任医师或科主任）、主治医师和住院医师为三级医师,对住院患者按照三级查房要求进行查房。

2、主任医师（或副主任医师或科主任）查房每周l～2次,主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参加。

查房内容包括:

审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗手术计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的教学工作。

对所查患者,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体。

3、主治医师查房,每日1次,应有住院医师参加。

内容包括:

听取医师和护士的反映,对所管患者进行系统查房,了解住院患者的病情变化,系统进行全面体格检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院患者在48小时内进行查房,重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论,确定治疗方案,检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正,决定出院、转科、会诊,听取患者对医护人员的意见,征求对饮食、生活的意见。

4、住院医师每日至少二次查房,上、下午各1次。

了解所管患者的全面情况。

重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后患者,对危重患者随时视察处理;

根据病情变化,更改医嘱,对诊断不明、疗效不佳患者要重点研究,提请上级医师诊查或会诊,对各项辅助检查结果进行分析,提出进一步检查或治疗意见;

检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,开具次日晨特殊检查医嘱,认真做好病程记录。

了解患者饮食情况;

主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、查房前医护人员做好准备工作,如病历、Ｘ光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。

6、每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录上级医师查房记录。

医师值班交接班制度

1、规范医师值班交接班管理,更好地保证医疗服务的及时性、连续性,保证患者安全。

各科室应设有值班医师,并保证24小时值班医师在院病房值班,值班人数可根据科室大小和床位多少而定。

2、值班医师在交接班时应巡视病室,危重患者做好床前交接,全面详细了解急、危重患者和新入院患者的情况。

3、各科医师在下班前应将新入院、危重、手术患者的病情和处理事项做好病程记录,并简明扼要记入交接班记录本,做好床边交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,对急诊入院患者负责及时采集病史和体格检查并书写病历,给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时,应向总值班或科主任汇报。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,若患者病情有变化应立即诊查患者,如到其它科室会诊必须离开时,必须向值班护士说明去向。

7、交接班记录内容包括:

（1）新入院患者、急诊患者、手术患者及会诊情况。

（2）手术患者需汇报术后诊断、术式及术中、术后等情况。

（3）需交待病房术前或术后患者以及危重患者诊疗情况。

8、交接班应有书面记录,由交接班医师双签名。

危重患者抢救制度

1、规范危重患者抢救工作,及时果断处理危重患者,确保急危重症患者抢救,提高抢救成功率。

2、重危患者的抢救工作,一般由科主任、副主任医师以上职称人员负责组织并主持,上述人员不在时,由职称最高的医师主持,但必须及时通知科主任或副主任医师以上职称人员。

特殊患者或需协同抢救的患者应及时报请总值班、医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

3、对危重患者不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。

4、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,无条件服从主持抢救人员的医嘱,但对抢救患者有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者,不得以口头医嘱形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。

房间进行终末消毒。

7、及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。

8、需跨科抢救的重危患者,由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作人员。

参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作期间,药房、检验、放射或其它特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

11、危重患者,应及时电话通知医务科或总值班,并填写病危通知,分别交患者家属和医务科,一份贴在病历上。

12、做好危重患者抢救工作中的病历记录,抢救工作结束后6小时内及时据实补记。

并进行危重病例讨论,记录危重病例讨论记录。

13、危重患者抢救结果,应电话报告医务科和科主任。

疑难、危重病例讨论制度

1、对疑难、危重病例进行讨论,尽早明确诊断,制定最佳诊疗方案,提高诊断率、治愈率和抢救成功率,培养各级医师不断提高诊疗水平。

2、以下病例为疑难、危重病例:

⑴入院5-7天不能确诊病例;

⑵住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染,经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;

3病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;

⑷病情危重需要多科协作抢救病例;

⑸涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;

⑹住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

3、疑难、危重病例讨论是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的病例讨论,采取定期和临时两种形式。

定期病例讨论由科主任主持,每月至少1次;

临时病例讨论则根据病区的患者情况,危重患者可随时进行讨论。

4、病例选择,入院一周以上诊断不明确者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重患者紧急抢救后疗效不佳者。

有完整病理资料者可举行病理讨论会。

5、讨论方式和讨论范围:

（1）由经治医师提出,科室主任主持,全科各级人员参加。

先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果,主治医师以病例诊断、治疗为重点,进行较全面的分析和介绍,提出诊疗过程中的困难,其它有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面,作较深入的分析讨论,最后形成统一的诊疗方案。

（2）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会,则由经治科室主任提出,医务科负责安排、组织,由分管院长或医务科科长主持,讨论前应作好较充分的资料准备,有病理报告者可邀请病理科医师参加,必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

（3）各科临床病例讨论资料应记入<

疑难、危重病例讨论记录本>

中,记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要、当前诊断及治疗方案、讨论目的和内容。

讨论结果由主持人签字核实,经治医师记入病程记录并落实讨论意见。

术前病例讨论制度

1、二级以上手术、病情较重或复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。

2、每月定期不定期全科进行术前病例讨论,由科主任或主任（副主任）医师主持。

3、病例选择:

对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。

4、参加人员:

全科主任医师、副主任医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员,必要时麻醉医师参加。

5、经治医生应准备必要、充分的资料,包括化验、造影、CT等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。

6、各级医师按职称由低到高顺序充分发言,提出自己的意见和看法。

科主任最后总结,完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求、确定手术人员及时间。

7、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案,并将讨论结果记录于术前病例讨论记录本及病历中存档。

8、确定进行术前谈话者应有术者或本院高年资医师参加,医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者,及时解答患者的咨询,避免对患者产生不利的后果。

死亡病例讨论制度

1、死亡病例讨论目的是分析死亡原因,审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足,以便总结经验,吸取教训,提高治疗抢救成功率,降低临床死亡率。

2、凡医院死亡病例讨论,应在死后1周内进行;

特殊及意外死亡、有医疗纠纷病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论（24小时内完成）,并报医务科和院领导。

3、讨论由科主任主持,医、护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加。

主要讨论的内容包括:

诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

处理是否适当和及时;

死亡原因和性质;

应吸取的经验教训和改进措施。

4、讨论情况应按时用专页记录,内容包括:

讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。

5、讨论情况应在”死亡病例讨论记录”中详细记录,并随病历归档。

6、各科室设有”死亡病例讨论”记录本,记录内容应与病案记录相一致,内容包括讨论日期、支持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,参与讨论人员均应签全名。

会诊制度

1、规范会诊管理,使患者得到及时、准确的诊断和治疗,确保医疗质量和安全。

会诊包括:

科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、请院外会诊和赴外院会诊。

2、科内会诊:

⑴对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。

⑵门诊就诊三次仍不能确诊者或治疗无效,门诊医师必须提请上级