中医执业医师实践技能第二站总结按视频播放顺序共11页Word下载.docx

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3、然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。

4、触到肿大的甲状腺时，让被检查者作吞咽动作，甲状腺随吞咽上下移动，可助判断。

甲状腺峡部触诊：

检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。

②甲状腺侧叶触诊：

一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

用同样方法检查另一叶甲状腺。

注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

①甲状腺峡部触诊：

6.触觉语颤.：

医生将左右手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，然后嘱病人以同等强度重复发“一”长音，按前胸壁、侧胸壁、再到后胸壁的顺序进行，自上而下对比两侧相应部位语音震颤的强度，注意有无增强或减弱。

7.胸膜摩擦音：

听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，第5-7肋间最易感觉到，正常人无胸膜摩擦音

8.肺部扣诊

（1）间接叩诊：

手指动作、方法、顺序正确（10分）①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：

首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。

最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。

（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）

（2）叩肺下界移动度（6分）。

患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。

（1分）②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。

（2分）患者屏气不宜过长。

（1分）。

（3）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？

讲一下正确做法。

（1分）

直接和间接叩诊

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？

还要做什么体检鉴别？

肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。

可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变

③肺下界移动度范围正常值是多少？

减少说明什么问题？

6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等

肺部听诊

被检者取坐位或卧位，嘱被检者微张口或均匀的呼吸，必要时可做较深呼吸或咳嗽数声后继续听诊，这样更有利于觉察呼吸音及附加音的变化，听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部和背部，注意上下左右对称部位进行对比。

听诊时注意呼吸音的变化，是否有异常的附加音，如罗音、胸膜摩擦音等。

9.胸部听诊方法：

1.嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。

　2.听诊顺序：

一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位），左右对称部位进行对比听诊。

　3.呼吸音：

A支气管呼吸音：

正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。

如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。

B肺泡呼吸音：

正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。

肺泡呼吸音增强，减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。

C支气管肺泡呼吸音：

此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。

正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。

如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。

　　4.啰音：

是呼吸音以外的附加音。

可分为干啰音和湿啰音。

正常人听不到啰音。

　　5.语音共振：

嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。

正常可听到柔和、模糊的声音。

检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。

　　6.胸膜摩擦音：

听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音

10.心脏触诊

心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。

心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。

触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。

　　1.心尖搏动位置同视诊，正常范围2～2.5cm。

（1）心尖搏动的位置改变：

意义同视诊。

（2）心尖搏动的强度和范围异常：

心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。

抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。

心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。

　　2.心前区震颤

　　触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。

触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。

震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。

主要发生机制为：

血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。

（1）收缩期：

胸骨右缘第2肋间：

主动脉瓣狭窄；

胸骨左缘第2肋间：

肺动脉瓣狭窄；

胸骨左缘第3～4肋间：

室间隔缺损。

（2）舒张期：

心尖部：

二尖瓣狭窄。

　　（3）连续性：

动脉导管未闭。

　　3.心包摩擦感触诊

　　部位在胸骨左缘第4肋间。

特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。

见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE等）心包炎。

被检者区仰卧位，检查者站于其右侧

①以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。

以触知有无微细的震动感。

②触诊时从心尖区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二区→三尖瓣区

心脏触诊：

心脏触诊的内容有心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。

检查者用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。

示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动。

用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。

必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。

触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气末时较明显。

注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度，以致触不到震颤或心包摩擦感。

应适当地调整按压的力量，以求得到最佳的效果。

11.心脏瓣膜听诊

考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）；

①二尖瓣区：

位于心尖搏动最强点，，又称心尖区。

（1分）②肺动脉瓣区：

在胸骨左缘第2肋间。

（1分）③主动脉瓣区：

在胸骨右缘第2肋间。

（1分）④主动脉瓣第二听诊区：

在胸骨左缘第3肋间。

（1分）⑤三尖瓣区：

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

（2）听诊顺序正确（5分）；

从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

（3）能表达心脏听诊主要内容（6分）。

心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。

（4）提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？

应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质

②什么是三音心率？

包括哪些？

如何区别？

在原有两个心音之外，又出现一个额外的附加音。

③什么是奔马律？

说明什么问题？

出现在第二心音之后，与第一二心音共同组成的韵律犹如马奔驰的蹄声。

见于心肌病、心衰

患者取卧位或坐位，顺序：

二尖瓣区-肺动脉-主动脉-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣，内容包括心率、心律，心音，额外心音，杂音，心包摩擦音

1.二尖瓣区：

位于心尖搏动最强点，又称心尖区。

　　②肺动脉瓣区：

　　③主动脉瓣区：

　　④主动脉瓣第二听诊区：

　　⑤三尖瓣区：

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间

12.演示腹部视诊操作

（1）考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）肋弓下缘（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中线（0.5分）、腹直肌外缘（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股沟（0.5分）、脐（0.5分）及分区（2.5分）：

4区法、9区法、7区法。

（2）视诊方法正确（4分）①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。

（2分）②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。

（2分）

（3）能表述视诊主要内容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。

（2分）②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

（2分）③皮疹、瘢痕、疝等。

（2分）

①腹部膨隆可见于什么情况？

腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气

②腹部凹陷可见于什么情况？

消耗性疾病，肿瘤

③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？