不同的历史时期人们对生命对死亡的认识并不相同Word格式.docx

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从达尔文进化论的角度分析，死亡是改进生命的天然手段之一。

死亡提供了一个变化阶段，在这个阶段上，自然选择得以进行新一轮“进化实验”。

事实上很多个体在死亡之前已完成生殖过程，把遗传物质传递给了下一代，个体作为生命延续过程中基因载体的任务己经完成。

二、生命的本质

生物学死亡是生命的消失（absenceoflife）。

因此，在讨论什么是死亡之前，首先要明确什么是生命。

《论语·

先进篇》记载：

孔子的学生子路向老师请教什么是“死”，孔子回答:

“未知生，焉知死？

”也就是说，生的问题还没有搞清楚，怎么能了解死呢?

老先生虽未能直接回答“死”的问题，但却提出了一个“生死相对论”原理。

整个脑死亡判定标准实际上都是在寻找重要生命迹象是否存在的证据。

如果完全找不到，而且不可能再找到，那就是死亡。

低等生物的生命要素为“呼吸-代谢-繁殖”，三者不一定同时存在。

病毒为一种含DNA或RNA的蛋白质颗粒。

病毒可以是复杂分子，当其为晶状体（crystalline）状态时是无生命的，但如果环境改变就可能成为有生命体，如侵入宿主细胞后可以复制。

细菌和真菌在不利条件下可失去以上生命特征，成为静息状态（dormancy），这都不等于死亡。

一条金鱼可以在液氮中冰冻起来，这鱼可能是活的，也可能死了，但只要将它放入水中就有活过来的可能，这种状态称之为静态生命（suspendedanimation）。

传统的生命概念在此都不太适用。

然而，按照“呼吸-代谢-繁殖”三大标准，动植物，尤其是高等动物的自然死亡在判定上不会有很大分歧和烦恼。

人是万类生灵中的一个特例。

人体死亡在判定上相对困难是因为：

①他有一个高度进化的脑—-在死亡判定上最具争议的器官；

②人类大脑所创造的呼吸机可以在没有脑的情形下维持呼吸，维持呼吸也就维持了心跳。

在没有呼吸机的年代，大脑功能丧失后不久，心脏也会很快停止跳动;

相反，心脏停跳几分钟后脑亦会死亡，心死-脑死是紧密联系在一起的，前后相差最多不过几分钟或几十分钟。

然而呼吸机的出现导致了脑死与心死在时间上的分离，随着科学的发展，分离时间可以拉长到几天或十几天。

因此，才出现了死亡概念的分歧。

三、传统的死亡标准—-心死亡

（一）心死亡的标准的合理性

从古代开始，人类在判定死亡时很自然地就会去检查心跳和呼吸活动。

为什么仅仅以心跳和呼吸作为生命存在的标志?

其原因涉及以下两个方面。

（1）日常生活的经验决定人类将心跳和呼吸作为生命存在的指征。

最初人类在鉴别生和死时并无任何经验，只能通过比较生者和死者的差别来总结出具有共性的征象。

死者和生者最显著的差别就是死者对外界刺激无反应，不能与外界进行信息交换。

但这并不能作为判定死亡的标准。

因为深睡者、醉酒者以及某些药物中毒者也会呈现出对外界不同程度刺激的无反应性，而他们显然没有死亡。

其次，死者体温会降低，最终与环境温度一致。

但这也不适宜于作为判定死亡的标准，因为体温的变化不够敏感，而且缺乏特异性。

至于尸斑、腐烂等确实是死亡的征象，而且具有很高的特异性，但出现时间较晚，不宜作为临床死亡判定的标准。

综上所述，心跳和呼吸的停止更适合作为死亡的征象，具有较高的可靠性。

（2）检查方法的简易性和可靠性决定人类将心跳和呼吸作为生命存在的指征。

死亡判定标准与科技的进步是联系在一起的，死亡判定所进行的检查要受到医学技术的局限。

判定心跳和呼吸是否停止，无需使用特殊器械即可完成，检查过程简单、迅速。

由于心死亡标准就是来源于日常生活经验的积累，因而容易为公众所理解和接受。

19世纪，听诊器的发明增强了听诊的准确性，而20世纪心电图的出现则被视为诊断心脏停跳的里程碑。

（二）心死亡标准的缺陷

1.心脏还在跳动不意味着人还活着

Oskarlangendorff早在100多年前就发现离体的猫、狗心脏在去纤维蛋白原的新鲜血液（defibranatedblood）甚至生理盐水的灌注条件下可以维持心跳很长时间。

另一个经典的实验是用手术探针捣毁青蛙的延髓，其心脏仍可以维持自律性跳动。

冷血动物的离体心脏即使什么都不灌注，置入生理盐水浸泡液中也可以维持跳动。

在人体心脏移植术中我们也观察到，切下来的病变心脏在离体之后仍可以自律性地收缩数十分钟。

我们的实验进一步证明:

用外科手术将一只成年狗身首自颈部完全离断，只用呼吸机维持机械通气，其心跳可维持20h。

该模型以简单而直观的方式告诉我们，在有呼吸机辅助的情况下，有心跳绝不意味着生命继续存在。

以上几种心跳完全是独立于整体生命存在之外的局部功能和现象。

脑死亡后的残余心跳并不代表生命整体的继续存在。

2.心脏停跳并不意味着人已经死亡

依照心脏停跳来判断死亡，偶尔会出现“死而复生”的案例，这是死亡在判断上的错误。

如低温、药物造成的假死，一旦复温或药效过后则可出现复苏现象。

由此可见，依据心脏停跳判定死亡是不准确的。

在体外循环的支持下，心脏移植和心肺联合移植术中可有2-3h的无心期（病心切除后到移植心各血管吻合完毕之前），然而一旦移植心开始恢复功能，生命仍可继续。

3.心脏的自律性及解剖生理基础

心脏的电生理活动具有一定的独立性，由此决定其并非死亡判定的靶器官。

心脏的收缩活动起始于窦房结发出的电冲动，通过改变心肌细胞膜电位以及肌浆网的Ca2+浓度变化而实现。

交感和副交感神经可通过改变窦房结冲动发放的频率，对心脏活动进行调节，但在缺乏神经支配的情况下，心脏的舒缩活动仍然可以继续。

经典的动物实验—-蛙心灌流便是例证:

将蟾蜍脑和脊髓捣毁后，取出心脏，制成蛙心灌流标本，给予Ringer'

s液持续灌注，便可观察到心脏呈窦性节律性跳动达数小时或更久。

这是因为心脏起搏点可按一定节律自动产生兴奋，而不需要依赖于神经中枢。

只要保证内环境的相对稳定，去神经支配的心脏在一定时间内仍能产生节律性兴奋和收缩活动。

正因为心脏具有自主跳动的特点，不但睡眠时跳，昏迷时跳，脑死亡后也还可以继续搏动。

心脏具有的这种自主节律性是生物进化的结果，具有独立的传导系统。

心脏传导系统的功能是发生电脉冲并传导到心脏各部，使心房肌和心室肌按照一定的顺序和节律收缩。

这个系统包括窦房结、房室结、结间束、希氏束及左右束支和普肯耶纤维。

窦房结是心脏的起搏点，位于上腔静脉口与右心房连接处前外侧的心外膜下脂肪间，呈月牙形。

房室结在房间隔右后下部，位于冠状静脉窦开口和室中隔膜部后缘之间，向下与希氏束相连。

窦房结与房室结之间由结间束连接，结间束可分为前、中、后三束。

希氏束是一组排列整齐的平行纤维，由房室结前下部发出，经右纤维三角在三尖瓣隔瓣附着处穿过瓣环而达膜部室间隔的后下缘和肌部室间隔脊顶偏左侧。

希氏束很短，其截面为矩形，最宽处不超过3mm，并有一层致密的纤维带把希氏束和肌部室间隔的心肌分开。

当希氏束穿过三尖瓣环达主动脉前瓣和右后瓣间的下方时，连续发出左束支纤维，走行于室间隔左侧的心内膜下，其纤维分散，呈扇形分布，一般可分为前半支和后半支。

在右侧，希氏束穿过中心纤维体后发出一条单支，直接进入肌部室间隔的深处，此即右束支，其在室间隔肌肉内穿行不同长度的距离后，即走行于室间隔右侧面的心内膜下，并沿室上嵴下缘分布于右室前乳头肌和前壁。

左右束支经反复分支，最后形成相互交织的网状末梢—-普肯耶纤维，与心肌细胞吻合。

窦房结发出的冲动经结间束传至房室结，然后再经希氏束及左右束支、普肯耶纤维传导至心肌细胞，最终引起心肌细胞收缩，完成泵血功能。

4.心死标准作为唯一的死亡标准已完成历史使命

从古至今，人们一直把心脏跳动和呼吸视为生命的本质特征，进而把心脏停止跳动和呼吸停止作为死亡的标准。

这在没有心脏复苏和呼吸机的年代，基本上是正确的。

因为心脏功能停止后数分钟大脑功能也会相继丧失，根本没有必要特别强调“脑死亡”这一循环呼吸停止以后更为严重的、真正致命的后果。

随着科学技术的飞速发展，人类对心脏功能活动理解的不断加深，特别是大量生命支持技术、仪器、药物的运用，心脏在生命活动中的权威地位日趋动摇，尤其是当呼吸机出现以后。

5.心脏移植技术日益成熟

1967年，南非外科医生Barnard首次成功实施同种异体心脏移植手术，患者存活18d后死于肺炎。

此后，移植医生不断尝试改进心脏移植术式，减轻术后并发症，延长患者存活时间，提高患者生活质量。

现在，心脏移植在发达国家已经成为常规手术。

据UNOS（UnitedNetworkforOrganSharing，全美器官分配网络）统计，到2002年底，全世界进行心脏移植手术累计66559例。

仅2002年1年就达3267例。

最长存活已达24年（StanfordUniversity,2002年UNOS资料）。

移植心因各种原因丧失功能后还可行二次心脏移植。

心脏移植的蓬勃开展，挽救了大量终末期心脏病患者，如严重的心肌病、冠心病或风湿性心脏病多瓣膜损伤无法换瓣者。

从某种意义上说，心脏功能的丧失已经不再是生命终结的标志。

同济心脏移植协作组目前已施行心脏及心肺移植共8例，并创造了术后l5d出院的良好记录。

移植心脏本身就是一个无神经支配、按照自己节律跳动的器官。

运动和兴奋以后约10-2Omin心脏才会增加跳动频率，这是典型的心脏去神经后由体液调节所引起的延迟反应。

前面挺到，目前心脏移植后最长存活已达24年，也就是说如果在一个完全符合生理、解剖要求的条件下，离体后的心脏还可以继续有功能地跳动24年，而它原来的拥有者已经去世24年。

换句话说，如果有一天医学能模拟这样一种环境（不计人力资源和卫生资源的投入），那么，单纯脑死亡者的心跳也许可以维持24年！

当然这只是一个假设。

而实际上目前的医疗水平仅能将脑死亡后的心跳延长10-20d，最后都因血压难以用药物维持、内环境严重紊乱而心跳停止。

6.心脏功能的可人工替代性

人工心脏、心脏起搏器、体外循环机等使得心脏病不再成为威胁人类生命的大敌。

到目前为止，除了脑以外，几乎人体所有的组织器官都在逐步进入人工置换技术的视野。

7.采用心死标准假死案例不可避免

现在人工低温医学实验证明，某些动物在体温下降到5-6℃、心跳和呼吸完全停止若干小时后经过复温，一切生命活动都可以完全恢复。

少数患者心跳停止，经心电图检测证实无心电活动，判定为死亡。

然而在观察一段时间或是给予心外按压后，心跳恢复，病人又活过来。

虽然这样的个例很少，但仍然不容忽视，因为这涉及到判定个体生死的问题。

死而复生并非是医学的奇迹，而是死亡概念不科学，加上判定标准不严谨、业务不精通所造成的恶果。

显然这些所谓心死亡者脑并没有死，因此还有活过来的可能。

现代医疗实践中时常碰到，只要脑部保护的好，如用冰枕、脱水等，心跳停止-复苏可以多次进行。

由此可见，心脏骤停无论是在理论上还是在实践上已不再构成对人体整体死亡的最直接威胁。

四、医学的进步推动死亡概念的变更

当前对死亡定义的关注，部分是因为医学技术的发展激起社会认知和法律规则的进步。

19世纪，医学知识的发展，公众认识到死亡可以由心肺标准来判定。

那么现在的问题是，当医学技术可以有效支持呼吸和循环功能后，是否应该寻求某些新的判定死亡的途径。

现代医学技术可以延长昏迷患者的生存时间，但是许多患者仍然处于持续性无反应状态。

换句话说，他们