超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版Word格式.docx
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2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌
情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红
凡出现此类情况者，当月质
包。
控考评为零。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：
首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
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2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
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3、医务人员严格遵守医
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、
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疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
主要法律、法规、规章、规范和常规。
法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
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2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
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2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
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3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与患者安全（250分）
250
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
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2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重
酌情扣分。
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4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时
未进行该项目时酌情扣分。
三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进（100分）
加强急诊超声/心电图质量管理，不断提高急诊质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声/心电图场所，医护人员相对固定，独立排班。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需要。
急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。
急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
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4、急诊超声/心电图应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。
未执行医院感染防控相关要
求酌情扣分。
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四、临床影像质量控制与持续改进（250分）
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：
（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；
（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；
（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；
（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；
（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
未按照相关要求执行的视其
情况酌情扣分。
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2、超声治疗期间质量控制：
（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；
（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；
（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。
未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。
3、超声诊疗后质量控制：
（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；
（2）超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；
（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
4、建立差错及事故登记制度。
对事故原因进行分析，有登记分析记录。
重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放超声诊疗报
1、超声报告发放及时，诊断准确，
书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报
告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。
抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
告，提高超声诊断质量。
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
无更正报告及签字制度不得分。
4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。
无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。
5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与。
未进行疑难病例讨论与读片不得分。
6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
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3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
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2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。
4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
五、仪器设备的管理与持续改进（150分）
150
1、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。
1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，
并取得上岗许可证。
2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。
抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。
3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。
4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
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5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。
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6、积极配合总务科建立设备仪器
档案。
7、拟定维修备品、备件的申购计划。
8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
六、医院感染防控与持续改进（100分）
1、根据国家
1、按照《医院感染管理办法》
有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
2、继续教育与培训。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
抽查医护人员接受培训记录视其情况酌情扣分。
七、专科医疗质量与持续改进（50分）
1、二级
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