个人客户税收居民身份声明文件(理赔申请)Word文档格式.doc

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理赔报案号：

MC01

本人声明为：

□1.仅为中国税收居民□2.仅为非居民□3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民

如以上声明选项中勾选第2项或者第3项，请继续填写下列信息：

姓（英文或拼音）：

名（英文或拼音）：

出生日期：

现居地址（中文）：

（国家）（省）（市）（境外地址可不填此项）

（英文或拼音）：

（国家）（省）（市）

出生地（中文）：

□如税收居民国（地区）为美国，请填写美国纳税人识别号（TIN）：

□如为除美国以外的其他非中国税收居民国（地区）：

1.税收居民国（地区）：

纳税人识别号：

如果不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因：

□居民国（地区）不发放纳税人识别号

□账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：

2.税收居民国（地区）：

（如有）

（如有）

声明及签名

本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知贵机构，否则，本人承担由此造成的不利后果。

申请人签名：

日期：