颈椎劳伤血瘀完整病例.docx
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颈椎劳伤血瘀完整病例
入院记录
：
肖家娥科室：
理疗科床号：
19床住院号：
33211
：
肖家娥性别：
女
年龄：
64岁婚姻：
已婚
民族：
汉职业：
务农
出生地：
衡南县住址：
泉湖镇
入院日期：
2018年8月16日10：
59
记录时间：
2018年8月16日13：
00
病史述者：
患者本人可靠程度：
可靠
主诉：
反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。
现病史：
患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。
今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。
为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。
起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。
既往史：
既往体健。
否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：
父母均体健。
家族史：
家族中无特殊遗传病史可询。
中医望、闻、切诊：
神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
入院记录
（二）
体格检查：
T36.9°CP69次/分BP130/85mmHgR22次/分
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。
全身皮肤，巩膜无黄染，
散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。
颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。
双侧胸廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线0.5cm处，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分。
四肢脊柱无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。
辅助资料：
暂缺。
初步诊断：
中医诊断：
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断：
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
医师签名：
病程记录
：
肖家娥科室：
理疗科床号：
19床住院号：
33211
首次病程记录
2018年8月16日12：
05
肖家娥，女，64岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今日10时59分入院。
病例特点：
1、病史：
反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健，无药物过敏史。
2、现在症：
颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。
，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，精神食纳可，睡眠可，颈部疼痛伴随上臂外侧，前臂后侧麻木，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛等症状，二便正常。
舌暗红苔微黄，津少,脉涩。
3、体查：
T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜HgR22次/分
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
4、专科检查：
颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。
5、辅助资料：
暂缺。
拟诊讨论：
1、初步诊断：
中医诊断：
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断：
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
病程记录
：
肖家娥科室：
理疗科床号：
19床住院号：
33211
首次病程记录
（二）
2．辩病辩证依据：
患者以反复颈部疼痛为主症，故属中医“项痹症”畴，症属劳伤血瘀。
瘀血阻滞颈部经脉，以致气血不能通畅，故颈部如刺，痛处拒按；瘀血部位固定；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，愈致瘀血气滞，故疼痛日轻夜重；舌质青紫或紫暗，脉涩，均为瘀血停滞之征象。
3．西医诊断依据：
64岁老年女性，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，
既往体健。
体查：
颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率69次/分，律齐，
心音可，无杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿。
病例分型：
B型
诊疗计划：
1、本病符合项痹的诊疗方案。
2、理疗科护理常规，二级护理，普食。
3、完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。
4、中医治法：
活血化瘀，通络止痛
方药：
桃红饮加减
桃仁15克红花6枚川芎15克当归10克威灵仙12克
伸筋草9克络石藤9克海风藤9克香附15克地龙10克
牛膝6克三七粉1包独活12克甘草5克
5剂水煎服每日一剂分两次温服。
5、针灸处方：
以颈项局部取穴为主：
大椎天柱后溪脊椎夹脊
合谷太冲曲池外关
6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
7、请上级医师指导治疗。
医师签名：
病程记录
2018年8月17日9:
30主治医师查房记录
今随陆军主治医师一起查看新入院病人，详细询问病史及体查后分析病情如下：
1、肖家娥，64岁老年女性；2、反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院；3、既往体健；4、体查：
T36.7℃HR67次/分BP120/80㎜HgR20次/分。
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—）。
神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
实验室检查X线示：
颈椎骨质增生，余正常。
陆军主治医师认为诊断考虑中医诊断：
项痹症；西医诊断：
1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变，诊断较明确，并指示：
中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵嘱执行。
记录者：
2018年8月18日09:
00副主任医师查房记录
刚随骥翔副主任医师查看患者，患者仍诉颈部疼痛。
体查：
BP130/80mmHg神清合作，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音可。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌力可，脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），双膝反射存在。
骥翔副主任医师看过病人，认为患者目前诊断明确：
中医诊断：
项痹症；西医诊断：
1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变。
骥翔副主任医师指示治疗继续予：
中医治疗以桃红饮加减，活血化瘀，祛风利痹。
予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。
遵执，继观！
记录者：
病程记录
2018年8月19日9:
00
患者诉颈部疼痛较之前有所缓解。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：
神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率67次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌力可。
治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。
记录者：
2018年8月22日9:
00
患者仍诉颈部疼痛，余未诉不适。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体大致同前。
CT示：
C3/4、C4/5椎间盘突出；颈椎病。
治疗上无特殊，继续同前。
记录者：
2018年8月25日9:
00
患者诉颈部疼痛较之前好转，左肩疼痛消失。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：
神清，双肺呼吸音清，无啰音，心前区无隆起，心率62次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌力可。
治疗继续以抗炎，止痛及对症支持治疗。
记录者：
2018年8月28日9:
00
患者未诉不适。
精神、食纳尚可，大小便正常。
查体：
神清，心肺（—）。
腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力，肌力可。
患者病情好转，要求出院，予以办理。
记录者：
出院记录
：
肖家娥性别：
女年龄：
64岁科别：
理疗科床号：
19床住院号：
33211
入院日期：
2018-8-16
出院日期：
2018-8-28
住院天数：
12天
入院诊断：
中医诊断：
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断：
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
住院经过：
肖家娥，女，64岁，因反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天入院。
体查：
T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜HgR22次/分。
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，间接叩击痛（—），神经系统检查生理反射存，病理征未引出。
治疗予抗炎，活血化瘀，止痛等对症支持治疗。
出院情况：
患者诉颈部疼痛好转，余未诉不适。
查体：
神清，双肺呼吸音清，心率71次/分，律齐，心音可，无杂音。
腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
患者病情好转，办理出院
出院诊断：
中医诊断：
项痹症
劳伤血瘀
西医诊断：
1颈椎间盘突出
2颈椎退行性病变
出院医嘱：
1、勿过度劳累，勿提重物，卧低枕头。
2、不适随诊。
记录者：
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