骨科诊疗指南修订版Word下载.docx

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邱希江张小卫张银刚

李曙明李新友周双利

杨康平赵卫公韩学哲

第一章上肢骨折

第一节锁骨骨折

一、定义

锁骨骨折（fractureofclavicle）是指锁骨干骨皮质连续性的中断。

锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。

内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。

内端与胸骨相连构成胸锁关节，外侧与肩峰相连构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。

锁骨骨折是常见的骨折之一,约占全身骨折的6%左右,好发于青少年。

二、分类

按骨折部位可分为锁骨外1/3，中1/3和内1/3骨折。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

2.症状与体征骨折后局部肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端，有骨擦感。

伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。

幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。

3.X线拍片可确诊（横断、粉碎、青枝）。

（二）鉴别诊断

1.胸锁关节脱位表现两侧胸锁关节不对称，锁骨内端突出或空虚，可有异常活动。

2.肩锁关节脱位锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线显示肩锁距离增大。

四、治疗

（一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定３～６周。

（二）有移位的锁骨骨折，多采用手法复位，横“8”字绷带固定1～2周。

手法复位可在局麻下进行。

病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生位于背后，一脚踏在凳子上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位，复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸，术后1周应门诊复查。

3～4周拆除石膏绷带。

锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。

（三）手术治疗

在以下情况可考虑行切开复位内固定术：

1.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。

2.开放性骨折。

3.陈旧骨折不愈合。

4.骨折移位明显，手法复位固定无改善，影响外观。

5.锁骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折。

（四）手术应根据骨折部位，类型及移位情况选择钢板，螺钉或钢针内固定。

术后患肢悬吊固定。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版.北京：

人民卫生出版社.2002年.

2.吴在德吴肇汉.外科学.第六版.北京：

人民卫生出版社.2005年.

第二节肱骨外科颈骨折

一、定义

肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，发生在该处的骨折称为肱骨外科颈骨折（surgicalneckofhumerus）。

该处很易发生骨折，各种年龄均可发生，但多见于老年人，尤其有骨质疏松者。

二、分类

肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致。

按损伤机制可分为：

（一）无移位肱骨外科颈骨折

暴力较小,可产生裂缝骨折，或嵌插骨折。

前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。

（二）外展型骨折

跌倒时上肢外展位，手掌触地在外科颈处发生骨折。

骨折近端内收，骨折远端外展，两骨折端向内成角移位，且常常相互嵌插。

（三）内收型骨折

较少见，跌倒时上肢内收位，骨折远端内收，近端相应外展。

两骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。

（四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。

移位机理

肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。

骨折近端受冈上，冈下肌牵拉而外展与外旋移位；

骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。

如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。

三、诊断与鉴别诊断

间接暴力造成较多，多因跌倒时以手掌或肘部着地，暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。

也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折，但较少见。

因受伤姿势及暴力的大小不同，骨折后的移位情况不同。

临床上分为三个类型：

无移位型、外展型、内收型。

若跌倒时伤肢处于外展外旋位，所受的暴力较大，除引起外展型骨折外，还可能引起远折端插入近折端，并使肱骨头向前下方脱出，造成肩关节脱位。

或当受到暴力作用后，肱骨头自肩关节囊的前下方脱出，当伤肢下垂时，折断的肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊的阻隔而得不到复位，引起肱骨头的关节面朝向内下方，骨折面朝向外上方，肱骨头游离于远折端的内侧。

2.症状与体征肩部肿胀、畸形、疼痛，有异常活动和骨擦音，局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）。

肩关节活动受限。

3.X线拍片可确诊。

Ｘ光片可明确骨折类型、移位方向等。

1.肩关节脱位表现特殊体征，如方肩畸形，杜加氏征阳性，关节盂空虚等。

Ｘ光检查可明确诊断。

2.肱骨解剖颈骨折临床表现与肱骨外科颈骨折相似。

Ｘ光检查可鉴别。

肱骨外科颈骨折主要采用手法复位，外固定方法治疗。

对于骨折移位严重，骨折端不稳定，手法整复或外固定治疗失败者，需开放复位内固定治疗。

（一）无移位骨折

单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周，即可开始功能锻炼。

移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。

病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引，术者两拇指抓住骨折近端外侧，其余四指环抱骨折远端内侧，待重叠完全纠正后采取牵拉，助手将病人肘关节内收。

如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正。

复位后用4块夹板超关节固定。

或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。

治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。

（四）手术复位及内固定

1.手术适应证①手法复位失败；

②陈旧性骨折有明显畸形；

③合并肩袖损伤；

④全并神经血管损伤。

2.手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位，可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。

3.康复治疗术后早期活动以预防关节僵硬，术后2周开始患肩被动活动，3~4周后开展主动锻炼，配合理疗、按摩及中医治疗。

第三节肱骨干骨折

肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折为肱骨干骨折（humeralshaftfracture）。

骨折发病率占全身骨折的3～5％，多发于30岁以下成年人。

好发于肱骨干中部。

肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走，此段骨折容易合并桡神经损伤。

按骨折发生部位可分上1/3、中1/3和下1/3骨折。

肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。

当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌，背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向外上移位；

肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时,近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；

肱骨干下部骨折,两端肌肉拉力基本平衡,移位方向取决于外力方向，肢体所处位置及重力等。

1.直接或间接暴力史。

2.症状与体征外伤后上臂肿胀，疼痛，畸形，活动障碍。

有挤压痛，假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失。

如有腕下垂，手不能伸直，虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤。

3.X线拍片可明确骨折部位，类型及移位程度。

应常规检查患肢远端血运情况，遇到肢体远端有缺血表现，如皮温低，甲床充盈欠佳，桡动脉搏动减弱或消失，应考虑到有肱动脉损伤的可能。

应与病理性骨折相鉴别，X线检查可以明确诊断。

四、治疗

绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。

（一）手法复位外固定

在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位。

复位成功后，可选用小夹板固定。

复位后比较稳定的骨折可采用U形石膏固定。

若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折，手法复位后不稳定，可采用上肢轻型悬垂石膏固定，但应严密观察骨折对痊对线情况。

成人固定6~8周，儿童固定4~6周。

（二）开放复位内固定

适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；

闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；

同一肢体有多处骨折和关节损伤者；

骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；

骨折不连接或严重畸形连接者。

采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。

（三）康复治疗

功能锻炼，配合理疗，体疗、中医药治疗。

第四节肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。

肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30º

—50º

的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

多发于10岁以下儿童。

此骨折并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。

根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

（一）伸直型肱骨髁上骨折

伸直型最多见，占90%以上。

跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位，手掌着地，暴力沿前臂传导至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，而重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

骨折线由前下斜向后上方，骨折远端向后上移位，近端向前下方移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉。

按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。

（二）屈曲型肱骨髁上骨折

屈曲型较少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。

1.病史直接或间接暴力史。

2.症状与体征伸直型：

肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。

检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。

屈曲型：

局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。

检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折断端。

由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。

3.X线拍片不仅可确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。

诊断中应注意有无神经血管损伤，特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。

（二）鉴别诊断

应注意与肱骨髁间骨折相鉴别，X线检查可明确诊断。

四、治疗

（一）骨折端无移位

可长臂石膏固定于功能位3～4周。

（二）有移位的骨折

在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定4～6周。

手法复位的要点为:

先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。

屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；

伸直型骨折，复位后固定于小于90º

屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。

若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定。