病理生理学-MODS 多器官功能障碍综合征PPT资料.pptx

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,多器官功能障碍综合征MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome,概述病因分类发病机制常见器官功能障碍防治原则,MODS：

在严重创伤、感染和休克或休克复苏后，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍，以致机体不能维持内环境稳定的综合征。

一、概述,相关概念,多器官衰竭（MOF）多系统器官衰竭（MSOF）MOFMODS,MODS特点：

起病急，进展快，死亡率高平均死亡率70%呼衰和肾衰对死亡率影响最大是ICU，外科和创伤病人死亡的重要原因,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能良好，衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官;

除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段;

从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔;

MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高;

注意与老年性、继发性的器官功能障碍区别.,二、病因,感染因素：

腹腔内感染、胆道感染、创面感染等非感染因素：

出血、创伤、烧伤、胰腺炎等,速发单相型,迟发双相型,根据临床发病形式可将MODS分两类：

病因,MODS,病因,MODS,三、分类,全身性炎症反应失控促炎-抗炎介质平衡紊乱肠屏障功能损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍与缺血再灌注损伤细胞能量代谢障碍,四、发病机制,1.全身性炎症反应失控,血小板，内皮细胞活性氧蛋白水解酶促炎介质TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF肽类，胺类，黏附分子,局部炎症,正反馈形成恶性循环炎症介质,全身性炎症反应综合征（SIRS）,SystemicInflammatoryResponseSyndrome（SIRS）MODS,严重感染，创伤炎细胞活化中粒，淋巴，单核-巨噬，,1）概念：

感染或非感染性因素作用于机体而引起的失控的自我破坏加重的全身性炎症反应。

原因：

感染、内毒素血症、组织创伤、发炎和坏死组织、IRI等都可引起SIRS。

轻度SIRS可动员机体的防御力量克服对机体的损伤作用中度、重度的SIRS逐级放大反复加重自身破坏的炎症，引起组织损伤。

全身性炎症反应综合（SIRS）,2）病理生理学改变,播散性炎细胞（白细胞、单核细胞、巨噬细胞、,血小板和内皮细胞）活化；

多种细胞因子、炎症介质的失控性释放；

邻近或远隔器官的炎症反应和损伤；

全身性持续高代谢状态、高动力循环；

促炎介质泛滥入血形成2次打击的主要因素；

3）参与SIRS主要促炎介质及作用,血小板,EC,远隔器官损伤,TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc,单核吞噬细胞系统,WBC,氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯,4）SIRS诊断标准如下：

具备以上两项或两项以上即可诊断SIRS成立。

指标,体温,38或36,心率,90次/分,呼吸,血象,20次/分或过度通气使PaCO212109/L,10%,我们平时也会有一些小的创伤感染，而不会发生MODS，为什么？

促炎反应,抗炎反应,抗炎机制：

炎症细胞活化自限性抗炎因子：

IL-4、IL-10PGE2促IL-4、IL-10释、抑IL-1、TNF释放可溶性TNFRNO抑中粒EC粘附，抑IL-1、IL-8释放GC抑免疫反应，抑TNF、IL-1等生成和释放，降NF-kB活性CA抑炎症介质释放AP抑蛋白酶及炎症介质释放,代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）,1）概念：

指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。

2）参与CARS的主要抗炎介质及其作用,抗炎介质,来源,主要作用,STNFRIL-1raIL-4,IL-10,IL-13,PGI2PGE2,Lipoxin,NO,巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞,巨噬细胞,巨噬细胞,内皮细胞,PMN,内皮细胞，巨噬细胞,降低TNF浓度与IL-1同源，占据IL-1受体的位置抑制巨噬细胞产生细胞因子,抑制巨噬细胞和PMN产生细胞因子,抑制巨噬细胞产生TNF,IL-1,刺激IL-10，对抗TXA2,抑制LTB4,结合OFR，扩张血管,3）CARS病理生理改变,适量的抗炎介质和GC释放，有助于控制炎症，恢复内环境稳定抗炎介质过量释放，则引起免疫功能低下，对感染的易感性二次打击的基础,体内SIRS与CARS相互对抗，保持平衡，则有助于维持内环境稳态当SIRSCARS，导致休克、细胞凋亡和MODS当SIRSCARS,免疫功能全面抑制当SIRS与CARS并存,彼此作用相互加强,最终形成混合性拮抗反应综合征（MARS）无论是SIRS、CARS还是MARS，均是机体炎症失控的表现，是形成MODS的基础。

2、促炎-抗炎介质平衡紊乱,促炎反应,抗炎反应,SIRS,促炎反应,抗炎反应,CARS,促炎反应,抗炎反应,MARS,26,SIRS与CARS平衡失控的理论,3.肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,（）肠道正常菌大量生长（）肠屏障功能损害机械,生物,免疫屏障因：

缺血再灌、静脉营养肝枯否细胞功能下降,细菌移位（bacterialtranslocation）：

肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。

肠源性感染（intestinalinfection）：

无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌。

创伤、休克、感染,肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加,SIRS,MODS,体循环,细胞因子炎症介质,肠淋巴管肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,机制：

1.细菌移位、肠源性感染、肠源性内毒素血症2.播散性炎细胞激活，大量炎症介质（TNF、IL）释放的损伤作用（SIRS）3.危重病人多经静脉给营养致肠道黏膜萎缩，肠道屏障功能受损4.医源性因素（肠道菌群失调）5.机体免疫防御功能低下,4.器官微循环障碍与缺血-再灌损伤,（）交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋儿茶酚胺作用于受体激活RAAS，AGT儿茶酚胺使血小板激活，产生TXA2休克后期可出现内毒素血症（）局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿肥大细胞释放组胺酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性血管通透性增高,（）DIC与微循环障碍,组织因子，微血栓，纤溶活性降低，后期出血（）物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量危机，酮体组成比：

乙酰乙酸与羟丁酸的浓度比。

比值下降与疾病预后相关。

蛋白质分解加强，血中芳香族氨基酸，,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，肝性昏迷。

（）缺血与再灌注损伤,5.细胞能量代谢障碍,（）高代谢（hypermetabolism）应激激素：

CA、GC、胰高血糖素、甲状腺素细胞因子TNF、IL-1、PAF等作用,原因：

组织水肿线粒体功能钙超载、PO2血流分布异常A-V短路,（）氧利用障碍,五、常见器官功能障碍,肺脏（最易受损）

（一）肺功能障碍机制肺是全身静脉血液的滤器肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作用下释放细胞因子（TNF，IL-1）引起级联放大。

（二）主要病理变化和ARDS肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。

肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内毛细血管DIC、肺水肿。

（三）临床表现：

呼吸困难、进行性低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭临床分级级：

呼吸窘迫，PaCO260mmHg级：

紫绀，PaO260mmHg级：

需吸入50的氧并借助机械通气5天，PaO250mmHg，PaCO2升高,发生率约4055%危重病人发生肾衰竭的危险因素：

低血压全身性感染肾性毒物MODS发生急性肾功衰竭者预后不良，死亡率高。

肾脏,

（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化,肾灌注量最先减少，保血容量急性肾小管坏死（ATN）,

（二）主要表现：

少尿/无尿，氮质血症，伴水、电解质及酸碱平衡紊乱等等临床分级级cr1.8mg/dl级cr2.5mg/dl级cr5.0mg/dl，需透析,肝脏,发生率95以上

（一）肝功能障碍的发生机制1、肠道细菌移位2、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能3、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶,

（二）临床表现：

5天左右出现黄疸，血胆红素增加，肝功能障碍临床分级级：

胆红素2.0mg/dl级：

胆红素4.0mg/dl级：

胆红素8.0mg/dl,

（一）胃肠道功能障碍的发生机制应激反应引起胃肠道出血自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏障功能降低

（二）病理变化与临床表现溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕血和黑便。

胃肠道,发生率为1023%。

（一）机制：

SIRS期，病人处于高代谢、高氧耗，导致冠脉供血不足MDF、TNF-、IL-1等炎症介质的作用危重病人常伴有电解质、酸碱平衡紊乱、感染等影响心脏功能一旦出现心功能障碍，MODS将进一步恶化。

心脏,

（二）病理变化与临床表现,病理变化：

心肌局灶性坏死，线粒体减少，心内膜下出血临床表现：

低血压心脏指数低对正性肌力药无反应临床分级级：

CI3.0L/min.m2级:

CI2.0L/min.m2级:

CI1.5L/min.m2,免疫系统功能障碍,广泛激活的非特异、特异免疫反应，大量免疫细胞因子、炎症介质释放，炎细胞激活、补体活化免疫抑制，易感染，在过度亢进的炎症反应后，又极易患新的感染表现出菌血症或败血症。

.中枢神经系统衰竭表现为反应迟钝，意识混乱，轻度定向力障碍，最后出现进行性昏迷。

.免疫防御系统功能衰竭主要表现为菌血症或败血症。

凝血功能障碍：

DIC中枢神经系统功能障碍高分解代谢，基础代谢率可达正常的2倍以上。

MODS一旦发生，救治十分困难，因此,重在预防。

目前，临床上采用对症治疗和器官支持疗法。

六、防治原则,

（一）防治原发病及早发现并清除感染及时有效的复苏酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂,

（二）阻断炎症介质的有害作用,糖皮质激素非类固醇类抗炎药血浆交换法,（三）其他及时补足血容量、预防休克和IRI提高氧供，增加组织对氧的摄取代谢支持：

肠道进食,加强病情监护，密切监测生命指征和脏器,功能指征，如体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤颜色、意识、心电监护、尿量等的变化。

病例,男，24岁，三天前腹部剧痛，随后少尿2日，胸闷气促1日，急诊入院。

既往健康。

体检：

PaO245mmHg，,3,PaCO236mmHg，HCO-14mmol/L。

诊断？

何谓MODS?

MODS的病因？

局部损伤为何引起全