老年人中医药健康管理服务记录表填写指南精品文档Word文档下载推荐.docx

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总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4√

5

（2）您容易疲乏吗？

2√

4

（3）您容易气短，接不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

（9）您感到身体沉重吗？

（BMI＜24）

（24≤BMI＜25）

（25≤BMI＜26）

（26≤BMI＜28）

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

（11）您手脚发凉吗?

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏吗?

从来没有

一年1、2次

一年3、4次

一年5、6次

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

（21）您皮肤或口唇干吗?

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

（28）您腹部肥大吗?

（腹围<

80cm）

（腹围80-85cm）

（腹围86-90cm）

（腹围91-105cm）

腹围>

105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

（31）您容易大便干燥吗?

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分22

2．是

1．得分7

1．得分5

1．得分6

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质

3√

2一年感冒2-4次

1．得分14

1．得分13

1．得分8

老年人中医药健康管理服务记录表---阳虚质