预防接种工作规范附表0502Word文档下载推荐.docx
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白破疫苗
麻风（麻疹）疫苗
麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
自毁型注射器
一次性注射器
填写说明：
①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数；
②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；
③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；
④“上年底库存数”、“计划数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支；
⑤报告时限：
省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表2-2疫苗出入库登记表（各级通用）
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其它
规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支或粒）
库存数（支或粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；
②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；
③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；
④批号按疫苗标明的实际批号填写；
⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3注射器出入库登记表（各级通用）
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
出入库数（支）
库存数（支）
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；
④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-4__年__～__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）
省市县
上级下达年度计划数
本期入库数
本年累计入库数
本期末库存数
下期计划领取数
调整后年度计划数
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
①本表县级以上按双月或季度报告，每次报告前2个月/季度和本年累计情况；
②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；
③库存包括本级和下级库存；
④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。
表3-1冷链设备档案表（各级通用）
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
____升
到货日期：
启用日期：
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；
容积单位全部换算为升；
冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2______年冷链设备运转状况报表（各级通用）
设备类型
总数量
总容积
（升）
正常运转数量
待修
数量
报废数量
备用数量
中央
财政
省
市
县
国际项目
自购
其它
来源
小计
冷藏车
疫苗运输车
－
普通冷库
低温冷库
普通冰箱
冰衬冰箱
低温冰箱
冷藏箱
冷藏包
—
冰排
备用冷库
制冷机组
发电机
各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
表3-3______年____月冷链设备温度记录表（各级通用）
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表3-4疫苗运输记录表（各级通用）
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格（剂/支或粒）
批号
有效日期
数量（支或粒）
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
途中
到达
启运至返回时行驶公里数：
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名：
______________________
收货单位:
_________________
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