医师执业口腔外科学讲义0801Word格式文档下载.docx

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舍格伦综合征的临床表现与诊断。

　　（3）涎瘘的临床表现及治疗方法。

　　（4）黏液腺囊肿、舌下腺囊肿的生物学特点及临床表现、治疗原则。

　　（5）混合瘤与腺淋巴瘤的特点与治疗原则。

　　（6）黏液表皮样癌、腺样囊性癌的特点与处理原则。

　　学习难点：

（2）舍格伦综合征的临床表现与诊断。

　　（3）舌下腺囊肿的生物学特点及临床表现、治疗原则。

　　一、急性化脓性腮腺炎

（一）概述

　　急性化脓性腮腺炎以前常见于腹部大手术以后，称之为手术后腮腺炎。

属于严重并发症之一。

由于抗生素应用的发展并注意维护正常出入量及水、电解质平衡，目前已少见。

（二）病因

　　急性化脓性腮腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌，链球菌及肺炎双球菌较少见。

发生急性化脓性腮腺炎的基本因素是机体严重脱水致唾液分泌减少或停止。

腮腺区的创伤和邻近组织急性炎症的扩展，也可继发腮腺的急性炎症。

　　（三）临床表现

　　常为单侧受累，双侧同时发生者少见。

发病急，早期症状轻微或不明显，特别是全身疾病及腹部外科手术后者，这些症状常被全身的严重病情所掩盖而被忽视。

肿胀以耳垂为中心，局部皮肤红热现象显著，呈硬性浸润，触痛明显。

有轻度开口困难，腮腺导管口红肿，轻轻按摩腺体可见脓液自导管口溢出，有时甚至可见脓栓堵塞于导管口。

患者全身中毒症状明显。

　　（四）诊断及鉴别诊断

　　急性化脓性腮腺炎不宜做腮腺造影，因造影剂可通过薄弱的导管壁，进入导管周围组织，使炎症扩散。

一般情况下发生的急性化脓性腮腺炎应注意鉴别的有：

　　①咬肌间隙感染；

　　②腮腺区淋巴结炎；

　　③流行性腮腺炎。

　　（五）预防

　　本病主要系脱水及逆行感染所致。

故对接受腹部大手术及患严重全身性疾病的患者，应加强护理，保持体液平衡，加强营养及抗感染，同时应加强口腔卫生，食后漱口、刷牙，并可用过氧化氢液或氯己定溶液清洗口腔。

　　（六）治疗

　　1.维持正确出入量及体液平衡，纠正机体脱水和电解质紊乱。

　　2.选用有效抗生素及早用广谱、抗革兰阳性球菌抗生素，同时从导管口取脓性分泌物作细菌培养，根据药物敏感试验结果再予以调整。

　　3.加强口腔卫生护理。

　　4.切开引流指征：

①局部有明显的凹陷性水肿；

②局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液；

③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显。

　　5.其他保守治疗，包括热敷、理疗及增进唾液分泌等。

　　二、慢性复发性腮腺炎

　　慢性复发性腮腺炎以前统称为慢性化脓性腮腺炎（其中包括慢性阻塞性腮腺炎），临床上较常见，儿童和成人均可发生，但其转归很不相同。

（二）病因病理

　　1.先天性发育异常

　　该病有遗传倾向，有的患者有典型家族史。

腺体的先天性发育异常成为潜在的发病因素。

　　2.自身免疫功能异常

　　有的患者伴有其他免疫学指标的异常，因而认为本病为自身免疫性疾病，在此基础上继发感染。

　　3.细菌逆行感染

　　许多患儿腮腺肿胀发作与上呼吸道感染及口腔内炎性病灶相关，细菌一通过腮腺导管逆行感染。

　　成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来。

　　组织病理学早期，主要为导管系统病变，闰管、纹管及小叶间导管扩张，管腔内含浓缩的黏液分泌物及脱落的导管上皮，炎症细胞少见。

中期，导管周围炎症明显，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞及巨细胞浸润。

近腺体段导管明显扩张，导管上皮出现退行性变。

晚期，腺小叶结构逐渐破坏，被增殖的间质脂肪及结缔组织所替代。

终末导管增生，萎缩的腺小叶完全由增生的导管、结缔组织及脂肪组织所替代。

　　儿童复发性腮腺炎发病年龄自婴幼儿至15岁均可发生，以5岁左右最为常见。

男性稍多于女性，可突发，也可逐渐发生。

腮腺反复肿胀，伴不适，肿胀不如流行性腮腺炎明显，仅有轻度水肿，皮肤可潮红。

个别患儿表现为腮腺肿块，多为炎性浸润块。

挤压腺体可见导管口有脓液或胶冻状液体溢出，少数有脓肿形成。

大多数持续1周左右。

　　静止期多无不适，检查腮腺分泌液偶有浑浊。

间隔数周或数月发作一次不等。

年龄越小，间隔时间越短，越易复发。

随着年龄的增长，间歇时间延长，持续时间缩短。

　　诊断主要根据临床表现及腮腺造影。

患儿双侧或单侧腮腺反复肿胀，导管口有脓液或胶冻样分泌物。

随年龄增长，发作次数减少，症状减轻，大多在青春期后痊愈。

腮腺造影显示末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常。

　　临床表现为单侧腮腺肿胀者，作双侧腮腺造影，约占半数患者可见双侧腮腺末梢导管点状扩张，故应常规作双侧腮腺造影。

　　儿童复发性腮腺炎需和流行性腮腺炎鉴别。

成人复发性腮腺炎需和舍格伦综合征继发感染相鉴别。

　　（五）治疗

　　复发性腮腺炎具有自愈性，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。

　　三、慢性阻塞性腮腺炎

　　慢性阻塞性腮腺炎又称腮腺管炎，以前与复发性腮腺炎一起，统称为慢性化脓性腮腺炎。

　　大多数患者由局部原因引起。

少数由导管结石或异物引起。

由于导管狭窄或异物阻塞，使阻塞部位远端导管扩张，唾液淤滞。

腮腺导管系统较长、较窄，易于唾液淤滞，也是造成阻塞性腮腺炎的原因之一。

　　导管扩张、腺泡萎缩、导管腔内分泌物潴留是慢性阻塞性腮腺炎的主要病理特征。

　　男性发病略多于女性，大多发生于中年。

多为单侧受累，也可为双侧。

患者常不明确起病时间，多因腮腺反复肿胀而就诊。

约占半数患者肿胀与进食有关；

发作次数变异较大，多者每次进食都肿胀，少者1年内很少发作，大多平均每月发作一次以上。

　　发作时伴有轻微疼痛，这是因为进食时唾液分泌增加并黏稠，排出受阻所致。

有的患者腮腺肿胀与进食无明确关系，晨起感觉腮腺区发胀，自己稍加按摩后即有“咸味”液体自导管口流出，随之局部感到松快。

　　临床检查腮腺稍增大，能扪到肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛。

导管口轻微红肿，挤压腮腺可从导管口流出混浊的“雪花样”或黏稠的蛋清样唾液，有时可见黏液栓子。

病程较久者，可在颊黏膜下扪及粗硬、呈索条状的腮腺导管。

患者有进食肿胀史，挤压腺体，腮腺导管口流出混浊液体。

有时在颊部可触及索条状导管。

腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变。

部分伴有“点状扩张”，但均为先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后，才出现“点状扩张”。

　　阻塞性腮腺炎多由局部原因引起，故以去除病因为主。

也可向导管内注入药物，如碘化油、抗生素等，具一定的抑菌或抗菌作用。

也可用其他的保守治疗，包括自后向前按摩腮腺，促使分泌物排出；

咀嚼无糖口香糖或含维生素C片，促使唾液分泌。

用温热盐水漱口，有抑菌作用，减少腺体逆行性感染。

经上述治疗无效者，可考虑手术治疗。

　　手术方式有两种，一是行导管结扎术，通过结扎导管，使腮腺萎缩，从而控制炎症。

第二种手术方式，在各种保守治疗无效，导管结扎术失败，而患者有手术要求的情况下，可考虑行保存面神经的腮腺腺叶切除术。

　　四、涎石病和下颌下腺炎

　　涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。

85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于上唇及唇颊部的小唾液腺，舌下腺很少见。

　　涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。

　　涎石多发于下颌下腺，与下列因素有关：

①下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积。

②下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。

　　涎石病患者性别无明显差异，中青年为多见。

病期短者数日，长者数年甚至数十年。

　　小的涎石一般不造成唾液腺导管阻塞，无任何症状。

导管阻塞时则可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状及体征：

　　①进食时，腺体肿大、疼痛；

可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部。

停止进食后不久，腺体自行复原，疼痛亦随之消失。

　　②导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出。

　　③导管内的涎石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛。

压痛部的口腔黏膜下有炎性浸润。

　　④涎石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。

下颌下腺因包膜不完整，组织疏松，炎症扩散到邻近组织，可引起下颌下间隙感染。

有的病例导管阻塞症状不明显，一开始即表现为下颌下或舌下区的急性炎症。

　　根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石等，临床可诊断下颌下腺涎石并发下颌下腺炎。

确诊应作X线检查，下颌下腺涎石投照下颌横断（牙合）片及下颌下腺侧位片，前者适用于下颌下腺导管较前部的涎石，后者适用于下颌下腺导管后部及腺体内的涎石。

　　钙化程度低的涎石，即所谓阴性涎石，在X线片上难以显示。

在急性炎症消退后，可用唾液腺造影检查，涎石所在处表现为圆形、卵圆形或梭形充盈缺损。

对于已确诊为涎石病者，不作唾液腺造影，以免将涎石推向导管后部或腺体内。

　　典型的涎石病诊断不难，有时需和下列疾病鉴别：

　　1.舌下腺肿瘤。

　　2.下颌下腺肿瘤。

　　3.慢性硬化性下颌下腺炎，呈硬结性肿块。

易与下颌下腺肿瘤相混淆。

但肿瘤性肿块呈进行性肿大，患者无进食肿胀或下颌下腺炎症发作史。

　　4.下颌下淋巴结炎。

　　5.下颌下间隙感染。

　　下颌下腺涎石病的治疗目的是去除结石、消除阻塞因素，尽最大可能地保留下颌下腺这一功能器官。

但当腺体功能丧失或腺体功能不可能逆转时，则应将病灶清除。

　　1.保守治疗

　　很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素C片，也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。

　　2.切开取石术

　　适用于能扪及相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石，无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化，99mTc功能测定腺体功能存在者。

对于体积较大的下颌下腺导管结石，宜行导管再通术，使唾液从正常导管口排出。

有利于术后下颌下腺功能的恢复。

　　3.腺体切除术

　　适用于涎石位于下颌下腺内或下颌下腺导管后部、腺门部的涎石。

下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者。

下颌下腺导管切开取石术后6个月，行99mTc下颌下腺功能测定，功能明显低下者，结合临床表现，亦可考虑行腺体切除术。

　　4.其他治疗方法

　　近些年来，一些学者根据碎石机粉碎泌尿系结石的原理，设计了适用于下颌下腺结石的碎石机，利用体外