术服务执业许可校验申请书_精品文档_精品文档Word文档下载推荐.doc
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□结扎手术
√助产技术
□婚前医学检查
□产前诊断
□遗传性疾病诊断
提交文件目录:
(1)申请书
(2)《医疗机构执业许可证》影印件及副本;
(3)有关医师(助产士)情况表,附其执业医师(护士)证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证
申请单位:
深圳XX医院(章)
X年X月X日
医疗保健机构简况
机构名称深圳XX医院机构评审批准等级:
一级无等
登记号(医疗机构代码)XXXXXXXXXXXXXX
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(3)
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
(2)
主管单位名称深圳市卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(4)
机构地址深圳市罗湖区XX路XX号
电话XXXXXX
传真XXXXXX
由邮政编码518XXX
法定代表人
姓名王XX性别√男□女
主要负责人
姓名李XX性别√男□女
出生年月XXXX专业医疗
出生年月XXXX专业医疗
职务董事长职称副主任医师
职务院长职称副主任医师
最高学历本科
服务方式□社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数30张
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01妇女保健科√06内科□01.01青春期保健√07外科□01.02围产期保健□08眼科
□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科
□01.04妇女心理行为√10口腔科
□01.05妇女营养□11皮肤科
□01.06女职工职业保健□12精神科
□01.07其他□13传染科
□14麻醉科(手术室)
□02儿童保健科√15医学检验科
□02.01集体儿童保健√15.01常规检验
□02.02儿童生长发育√15.02生化检验
□02.03儿童营养□15.03内分泌检验
□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫
□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验:
细胞检验
□02.06儿童康复分子检验
□02.07其它□15.06其它
□03婚检专科□16病理科
□03.01男性婚检□17医学影象科
□03.02女性婚检√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√04妇产科√17.03心电诊断专业
□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业
□04.03计划生育□17.06其它
□04.04内分泌
□04.05生殖健康√18中医科
□04.06其它
√05儿科□19其它
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿营养不良性疾病防治
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童保健科
婚检专科
女男
妇
产
科
助产士
3
5
6
儿
遗传科室
泌尿专科
检
验
主任检验师
副主任
检验师
主管检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
2
母婴保健技术服务仪器设备情况
设
备
项
目
名
称
婚前医学检查设备
有(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
(1)妇科检查台、检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男、女婚检常规器械
(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)听诊器、血压、体重计
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)化验和X光机辅助设备
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)其它
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
(6)超净工作台
(1)手术床、器械台、柜
各一套
(7)大容量普通、台式高速离心机
(2)负压吸引器、冲洗设备
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(3)照明灯、紫外线消毒灯
一套/间
(9)低压、高压电泳仪
(4)常用消毒药品或制剂
碘伏
戊二醛
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(5)必备抢救设施及物品
XXXX
(11)普通天平、分析天平
(6)手术包
X套
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(7)供血、配血、输血设备
有
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(8)供氧、抢救监护设备
(14)三用紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(10)有关检验等辅助设施
设有检验科
(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危、重病人设备
医院配有救护车
(17)其它
注:
栏目不够请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
1、《母婴保健技术服务执业许可申请书》(原件2份);
2、《医疗机构执业许可证》正本及副本(复印件各1份);
3、从事助产技术服务人员李XX等10号医师和6名助产士执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书(复印件各1份),11名护士执业证书、毕业证书、职称证书、(复印件各1份);
4、产科筹建批准文件(复印件1份)。
上级主管
部门签署
意见
签字:
年月日
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字: