术服务执业许可校验申请书_精品文档_精品文档Word文档下载推荐.doc

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□结扎手术

√助产技术

□婚前医学检查

□产前诊断

□遗传性疾病诊断

提交文件目录：

（1）申请书

（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证

申请单位：

深圳XX医院（章）

X年X月X日

医疗保健机构简况

机构名称深圳XX医院机构评审批准等级：

一级无等

登记号（医疗机构代码）XXXXXXXXXXXXXX

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

（2）

主管单位名称深圳市卫生局

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）

机构地址深圳市罗湖区XX路XX号

电话XXXXXX

传真XXXXXX

由邮政编码518XXX

法定代表人

姓名王XX性别√男□女

主要负责人

姓名李XX性别√男□女

出生年月XXXX专业医疗

出生年月XXXX专业医疗

职务董事长职称副主任医师

职务院长职称副主任医师

最高学历本科

服务方式□社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数30张

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01妇女保健科√06内科□01.01青春期保健√07外科□01.02围产期保健□08眼科

□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科

□01.04妇女心理行为√10口腔科

□01.05妇女营养□11皮肤科

□01.06女职工职业保健□12精神科

□01.07其他□13传染科

□14麻醉科（手术室）

□02儿童保健科√15医学检验科

□02.01集体儿童保健√15.01常规检验

□02.02儿童生长发育√15.02生化检验

□02.03儿童营养□15.03内分泌检验

□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫

□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：

细胞检验

□02.06儿童康复分子检验

□02.07其它□15.06其它

□03婚检专科□16病理科

□03.01男性婚检□17医学影象科

□03.02女性婚检√17.01X线诊断专业

√17.02超声诊断专业

√04妇产科√17.03心电诊断专业

□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业

□04.03计划生育□17.06其它

□04.04内分泌

□04.05生殖健康√18中医科

□04.06其它

√05儿科□19其它

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿营养不良性疾病防治

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

1

儿童保健科

婚检专科

女男

妇

产

科

助产士

3

5

6

儿

遗传科室

泌尿专科

检

验

主任检验师

副主任

检验师

主管检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

2

母婴保健技术服务仪器设备情况

设

备

项

目

名

称

婚前医学检查设备

有（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

（1）妇科检查台、检查床

（1）B型超声诊断仪

（2）男、女婚检常规器械

（2）普通双目、三筒研究显微镜

（3）听诊器、血压、体重计

（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱

（4）化验和X光机辅助设备

（4）普通电冰箱、普通离心机

（5）其它

（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

（6）超净工作台

（1）手术床、器械台、柜

各一套

（7）大容量普通、台式高速离心机

（2）负压吸引器、冲洗设备

（8）低温电冰箱、恒温水浴箱

（3）照明灯、紫外线消毒灯

一套/间

（9）低压、高压电泳仪

（4）常用消毒药品或制剂

碘伏

戊二醛

（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器

（5）必备抢救设施及物品

XXXX

（11）普通天平、分析天平

（6）手术包

X套

（12）PCR热循环仪、液体混合器

（7）供血、配血、输血设备

有

（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

（8）供氧、抢救监护设备

（14）三用紫外分析仪

（9）消毒设施（高压灭菌锅）

（15）紫外分光、荧光分光光度计

（10）有关检验等辅助设施

设有检验科

（16）酶标仪、同位素检测仪

（11）转送危、重病人设备

医院配有救护车

（17）其它

注：

栏目不够请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

1、《母婴保健技术服务执业许可申请书》（原件2份）；

2、《医疗机构执业许可证》正本及副本（复印件各1份）；

3、从事助产技术服务人员李XX等10号医师和6名助产士执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书（复印件各1份），11名护士执业证书、毕业证书、职称证书、（复印件各1份）；

4、产科筹建批准文件（复印件1份）。

上级主管

部门签署

意见

签字：

年月日

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：