医疗核心制度自查报告及整改措施.docx

医疗核心制度自查报告及整改措施.docx

《医疗核心制度自查报告及整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗核心制度自查报告及整改措施.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗核心制度自查报告及整改措施

2021年医疗核心制度自查报告及整改措施

___规范诊疗行为自查整改情况汇报

按照___省卫生和计划生育委员会___规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

一、主要工作措施

（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。

同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。

通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性___考核评价活动，持续改进医疗质量。

（四）完善知情同意制度。

医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉（范本）风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。

同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。

同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况

1

医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。

各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况

（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

（范本）

整改措施：

1.提高重视、加大管理力度。

要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

2.规范临床医师查房行为。

科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

（二）疑难病例讨论制度。

科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

整改措施。

加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

（三）医患沟通制度与知情同意

存在问题。

部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

2

整改措施。

加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

医务科

___-04-053

第二篇：

医疗核心制度自查报告及整改措施（模版）医疗核心制度

自查报告及整改措施

___-01-30

1

根据我___关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠__通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于___年___月___日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。

实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责___；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。

对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制

2

存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施。

科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。

对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。

对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。

对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。

因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题。

对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。

对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。

上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。

整改措施：

1.提高重视、加大管理力度：

科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：

各级医师必须遵守查房规矩。

准备充分、准时查房。

科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。

低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

整个查房要严肃认真。

通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文3

书质量，增强医师责任心。

通过对医疗文书严格认真的___，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训。

通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。

要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题。

会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施。

高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。

会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四：

疑难病例讨论制度

存在问题。

大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。

记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施。

做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

五：

医患沟通制度

4

存在问题。

主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施。

加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

六：

分级护理制度

存在问题。

医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施。

通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。

督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：

危重病人抢救制度

存在问题。

因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施。

认真___全科医师进一步学习，掌握制度的内容。

学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：

术前讨论制度

存在问题。

讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施。

明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：

死亡病例讨论制度

存在问题：

能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5

纷的病例能够及时上报。

由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施。

学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十：

查对制度

存在问题。

护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。

主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。

整改措施。

加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：

交接班制度

存在问题。

交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施。

交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。

发现无内容交班者责令其改进。

十二：

医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题。

本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。

逐步完善。

主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施。

加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。

在