二甲医院复审文档格式.docx

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【B】符合“C”，并

1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

材料目录及落实：

1、病区护理质控记录（分级护理专项检查）。

2、护理部分级护理督导记录（待完善）

【A】符合“B”，并

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程

。

1、护理部分级护理督导记录

5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文

件要求，规范护理行为，措施落实到位。

5.3.2.1

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原贝9》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

1、《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范指南》

2、护士护理行为培训和教育考核记录

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。

1、护理部定期检查开展情况，有记录

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》修改意见征求稿

《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》（修订版）

533开展优质护理服务试点工作。

5.3.3.1

优质护理服务落实到位。

（★）

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率>

80%护士知晓率100%。

1、2012年《济宁市第一人民医院西院区“优质护理服务示范医院”活动方案》

2、2012年《济宁市第一人民医院西院区深入开展优质护理服务方案》

3、优质护理服务考核标准

4、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

（科室、护理部）

5、科至专项考试、考核记录，体现持续改进。

6、护理部专项考试、考核记录，体现持续改进。

7、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵。

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率>

50%

1、科室根据各专业特点，有细化、量化的实行整体责任制护理模式。

2、科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》

3、《责任制护理患者评估单记录》

4、《责任制护理健康宣教记录》

5、《科室责任护理分配方案》

6、优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）

7、医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部）

8、优质护理病房覆盖率100%

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。

1、优质护理服务督查记录

2、《优质护理服务调整》

3、《优质护理服务示范病房名单》

4、满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）

三、临床护理质量管理与改进

5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

5.3.4.1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

1、《济宁市第一人民医院西院区优质护理服务实施方案》

2、患者整体护理计划单

实施包床到护，每名护士分管床位W8位患者。

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

1、填写《患者整体护理计划单》，护士、患者或家属双签名

2、《患者健康教育制度》

3、护士对分管病人全面了解。

4、病区责任制整体护理的定期检查情况

5、护理部责任制整体护理专项督导检查记录。

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

1、护理部责任制整体护理专项督导检查记录。

2、科室新版健康教育材料

535有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，

记录规范。

5.3.5.1

护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

1.护士具备的技术能力包括：

危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4.护士掌握上述相关的理论与技能。

1、科至培训、考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核）

2、《病重（病危）患者评估与护理记录单》

3、《压疮危险评估表》

4、患者坠床与跌倒防范，报告及伤情认定制度

5、《跌倒危险性评估及预防措施表》

6、科室护理人员技术档案

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。

2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。

1、护理部考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核记录）

2、《护理人员执业准入制度》

3、《护理人员培训与考核管理办法》

4、全院护理人员培训计划

5、《独立值班护士准入管理办法》

6、重症医学科及急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录。

7、重症医学科对轮转及本科室人员的培训计划及落实记录。

《ICU专业护士准入名单》

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

1、护理部督导记录

2、《压疮危险评估表》修订版

3、《跌倒危险性评估及预防措施》修订版

5.3.5.2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。

1、《危重患者护理常规》

2、《护理工作制度、工作流程及应急预案》

3、《护理技术操作规范》

4、《病重（病危）患者评估与护理记录单》。

5、《危重患者风险评估、安全护理制度、措施》。

6、《压疮风险评估、报告与管理办法》、《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度》。

7、科室考试考核记录（危重患者护理及工作流程、应急预案培训与考核）。

1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

1、《病重（病危）患者评估与护理记录单》2、《跌倒/坠床危险性评估及预防措施

表》

3、《压疮危险评估表》、《皮肤压疮预防措施实施表》

4、ICU护理质量管理考核表

5、护理部督导反馈表（整理中）

应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。

材料目录：

危重患者护理合格率统计分析表

二、临床护理质量管理与改进

536遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

5.361

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

1、围手术期护理常规2、《评估制度》3、《围手术期护理流程》

4、《患者整体护理计划单》。

5、科室检查记录。

6、《手术后健康宣教记录》7、《手术前健康宣教记录》

1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

材料目录及落实：

1、《患者整体护理计划单》

2、护理部围手术期督导记录

落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

1、护理部围手术期督导记录

2、围手术期护理常规

5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

5.3.7.1

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8《护士治疗流程》、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告