版IgG4相关性疾病诊治中国专家共识最全版Word下载.docx

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该病几乎可累及身体的各个部位，少数患者仅有单个器官受累，而大多数患者则同时或先后出现多个器官病变。

显著升高的血清IgG4水平和肿块样病灶是本病最常见的临床表现，肿块样病变和持续性免疫炎症反应导致的纤维化可对受累脏器及其周围组织造成压迫和不可逆的损伤，甚至器官功能衰竭［2, 

3］。

此外，本病因肿块样病变易被误诊为肿瘤，导致部分患者接受不必要的手术治疗或放化疗。

迄今为止，在IgG4-RD治疗领域缺乏高水平的循证医学证据，治疗尚不规范。

尽管2015年公布的第一个国际专家共识［2］为本病的诊疗提供了指导意见，但该共识的参考文献截止于2014年2月。

而其后的6年间，随着各领域医生对本病认识的深入，相关文献量呈持续高速增长。

同时，我国学者亦积极投入IgG4-RD的研究，建立及开展前瞻性队列和临床诊治研究，并发表了我国的诊疗经验和循证医学结果。

因此，为进一步规范并提高我国IgG4-RD诊治水平，为临床医生诊治管理此病提供最新的参考意见，中国罕见病联盟和中华风湿病学分会共同组织国内该领域有经验的专家，结合最新文献相关证据，制定了本共识。

共识形成方法

共识发起机构：

本共识由中国罕见病联盟、中华医学会风湿病学分会、国家皮肤病与免疫性疾病临床研究中心及疑难重症和罕见病国家重点实验室共同发起。

启动时间为2020年2月，定稿时间为2020年8月。

共识工作组：

成立多学科工作组，包括以风湿免疫科为主的多学科专家，消化科、呼吸科、肾内科、内分泌科、心内科、血液科、全科医学科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科、放射科、病理科等，由在本领域具有较多研究经验的专家组成核心撰写组。

共识应用者与应用的目标人群：

供诊治IgG4-RD涉及的多种临床和辅助科室的医生使用。

目标诊治人群为IgG4-RD患者。

推荐意见形成：

首先核心撰写组成员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外发表的IgG4-RD领域涉及临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗和预后相关的研究，特别是我国学者发表的代表我国患者诊治经验的数据，同时参考其他国际组织和国家发表的IgG4-RD分类诊断标准和诊治共识。

原始数据来源包括PubMed、MEDLINE、CochraneLibrary、中国生物医学文献、万方和中国知网数据库，主要纳入包括系统性综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等研究。

本共识治疗部分证据分级和推荐强度参考2001年牛津循证医学中心制定的证据级别分类和推荐强度（表1）。

在充分评价所得国内外证据的基础上，共识核心撰写组拟定了12项推荐意见，并以在线问卷的形式由全体共识组专家对共识稿进行讨论修订，并对每条意见的同意度进行投票，最终定稿并确定每条推荐意见的一致性水平。

共识内容

本共识共12条推荐意见，包括1条一般性推荐意见和11条具体推荐意见，见表2。

一般性推荐意见

推荐意见1：

建议由风湿免疫科主导，多学科联合共同完成IgG4-RD的诊断、评估、治疗和随访

鉴于IgG4-RD几乎可累及全身所有脏器，临床表现复杂多样，推荐由风湿免疫科主导，由消化内科、肝病科、口腔科、眼科、肾内科、呼吸科、心内科、血液科、内分泌科、胆胰外科、耳鼻喉科、神经科、病理科、影像科、泌尿外科及基本外科等多学科联合，完成疾病的诊断、评估、治疗和随访。

IgG4-RD是一系统性疾病，可累及全身多个器官和组织，包括唾液腺、胰腺、泪腺、眶周及眶内组织、淋巴结、胆系、肾脏、甲状腺、神经系统、腹膜后、肠系膜、皮肤、肝脏、肺、胸膜、纵隔、心包、动脉、乳腺、前列腺等［4, 

5, 

6］。

患者可先后或同时出现多个脏器受累，起病症状和临床表现因受累器官不同而复杂多样。

不同脏器受累患者临床特点差异较大［7, 

8］，导致患者就诊于不同专科。

我国一项关于IgG4-RD患者首诊科室的小样本调查结果显示，患者首诊科室多在普通外科和口腔科，而67%的患者在风湿免疫科确诊。

发病至确诊中位时长为8个月，多数患者需辗转3个以上科室才能确诊［9］。

且单一科室的诊治常具片面性，不利于对患者进行全面有效的管理，因此推荐以风湿免疫科为主导，由消化内科、肝病科、口腔科、眼科、肾内科、呼吸科、内分泌科、胆胰外科、耳鼻喉科、神经科、病理科、影像科、泌尿外科及基本外科等多学科协作，更好地完成疾病的诊断、评估、治疗和随访。

具体推荐意见

推荐意见2：

建议依据2011年日本制定的IgG4-RD综合诊断标准及2019年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的IgG4-RD分类标准进行诊断

IgG4-RD临床表现为多脏器受累，复杂多样，目前任何单一指标均无法对患者进行准确诊断和分类，需要结合临床病史、血清学、影像学和组织病理学特征。

此外，该病需要与血液系统和实体肿瘤、慢性感染、其他风湿免疫病、组织细胞病等进行鉴别，因此推荐应用2011年日本制定的IgG4-RD综合诊断标准（附件1）及2019年ACR/EULAR制定的IgG4-RD分类标准（附件2）进行诊断，特定器官受累时亦可参考不同专科制定的特异性器官受累的诊断标准。

2011年日本制定的IgG4-RD综合诊断标准［10］是最早的综合性分类诊断标准，亦是迄今为止临床医师应用最广泛的标准之一。

主要包括特征性临床表现、血清IgG4升高和典型的病理特征三方面。

该标准的制定对近10年来世界各国和各专业医生认识和诊断IgG4-RD，以及推动其研究起了重要的作用。

然而，该标准除临床特征性的表现外，较为强调血清IgG4水平升高和病理特征，因此其敏感度和特异度并不十分理想。

2018年起ACR和EULAR组建了由86名来自多个国家不同专业从事IgG4-RD研究的专家组成国际专家委员会，采用共识策略，参考现有文献，以多个国家和中心提供的1879例患者组成的研究队列为基础，应用多标准决策分析进行鉴定、加权和检测，最终于2019年底公布ACR/EULAR的IgG4-RD国际分类标准［11, 

12］。

该标准主要纳入常见器官受累的特征性临床表现，并强调排除模拟IgG4-RD的多种疾病。

此外，与2011年诊断标准相比，其优势在于，即使在缺乏病理诊断或血清IgG4不升高时仍可以将患者分类为IgG4-RD。

经过两项独立队列验证，其特异度分别为99.2%和97.8%，敏感度分别为85.5%和82.0%。

该标准更适用于IgG4-RD的临床研究，将对未来该病的临床和流行病学等研究做出贡献。

需强调的是，IgG4-RD可模拟多种疾病，而多种其他疾病亦可模拟IgG4-RD，因此上述两个标准均强调该病的诊断需除外肿瘤、系统性血管炎、慢性感染等疾病。

推荐意见3：

血清IgG4升高是IgG4-RD诊断和病情评估的重要指标，但其诊断的特异性不高

血清IgG4水平升高见于绝大多数IgG4-RD患者［13］，且与受累器官数量和IgG4-RD反应指数（IgG4-RDRI）评分呈正相关，有效治疗后血清IgG4水平下降可反映免疫炎症控制，因此其一度被认为是IgG4-RD诊断、疾病活动度和疗效判断及预后评估的生物学标志物。

但后期研究发现，血清IgG4水平升高并不是IgG4-RD特异的生物学指标，可见于多种其他疾病，如肿瘤、系统性血管炎、慢性感染、过敏性疾病等；

另一方面，并非所有IgG4-RD患者血清IgG4水平均升高，部分IgG4-RD患者血清IgG4水平可正常［14］。

因此，该指标既不能作为IgG4-RD诊断的充分条件，亦不是必要条件［15］。

然而，与临床表现、影像学检查及病理检查结果等相结合时，IgG4水平对IgG4-RD的诊断仍具有较高的价值，特别是随着血IgG4水平升高，其诊断的特异性亦升高，因此检测血清IgG4水平仍具有十分重要的临床意义，可作为本病重要的筛查指标［16］。

需要强调的是，几乎所有患者经糖皮质激素（以下简称激素）或其他有效治疗病情得到控制后，血清IgG4水平均显著下降，然而有相当比例的患者IgG4水平并不能降至正常，特别是基线时数值较高的患者不易降至正常水平［17］。

维持治疗期间IgG4升高并不预示疾病复发，但持续进行性升高者复发风险增加，需密切监测。

近年来，人们一直在寻找IgG4-RD其他生物学标志物，循环中的浆母细胞计数逐渐受到重视。

有研究显示，IgG4-RD患者即使血清IgG4水平正常，外周血CD19lowCD38+CD20-CD27+浆母细胞计数亦明显增加，提示外周血浆母细胞计数可能是辅助诊断IgG4-RD较好的潜在指标。

同时我国亦有报道，CD19+CD24-CD38hi 

浆母细胞计数在活动性IgG4-RD患者外周血中明显升高，治疗后下降，提示其可能用于本病的诊断及治疗反应的监测［18, 

19］。

推荐意见4：

影像学检查对IgG4-RD受累器官的诊断和评估有重要的辅助作用，应根据患者受累部位选择适当的检查方法

影像学检查在IgG4-RD诊断、鉴别诊断和评估治疗反应方面均具有重要意义。

IgG4-RD可累及全身多个器官和系统，由于该病病程进展较隐匿，早期部分受累部位无相应的症状和体征，故影像学不仅用于评估受累部位的特征、范围和病变活动性，亦有助于发现一些无症状的内脏器官受累。

影像方法的选择取决于患者的临床症状、受累部位、当地医疗条件等，可选用X线、超声、CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等。

目前CT和MRI在IgG4-RD的诊疗中应用最为广泛，其特征性表现是诊断IgG4-RD的重要依据，亦用于评估治疗反应。

IgG4-RD导致的器官损害往往在CT表现为器官弥漫性或局灶性肿大，而在MRI的T2加权像表现为低信号［20］。

近年来18F-脱氧葡萄糖PET/CT（18F-FDG-PET/CT）在IgG4-RD中的应用亦逐渐受到关注。

18F-FDG-PET/CT所显示的特征性器官受累类型对诊断有很好的提示［21］，同时该检查可辅助进行IgG4-RD的鉴别诊断，尤其在受累部位活检难度大，难以进行组织病理学检查时。

一项研究比较腹膜后纤维化与包绕腹主动脉和/或髂血管的恶性肿瘤患者18F-FDG-PET/CT的影像学特点，结果显示，该检查可有效鉴别腹膜后纤维化与恶性肿瘤，诊断模型的敏感度为90.5%，特异度为98.6%［22］。

另外，18F-FDG-PET/CT有助于鉴别IgG4相关性胰腺炎和胰腺癌，且在胰腺外器官受累分布评估、活检部位选择、疗效判断及复发监测中是一种有效的检查工具［23］。

由于使用同位素，费用较高，实际应用时需结合患者的情况而定；

上述因素亦在一定程度上限制了患者在随访监测时的应用。

超声检查安全、简便，是IgG4-RD、尤其是胰腺、泪腺、唾液腺、淋巴结等脏器受累的重要筛查工具，但其对操作人员的经验及知识储备要求较高。

国内的一项IgG4-RD横断面研究表明，应用双侧腮腺与颌下腺超声评分系统可评估IgG4相关涎腺炎患者的唾液腺改变，并有助于鉴别IgG4-RD和干燥综合征［24］。

推荐意见5：

特征性的病理改变是诊断IgG4-RD的重要依据，病理