医疗纠纷卷宗文档格式.docx

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卷宗目录

□1、医疗纠纷投诉基本情况登记表

□2、医疗纠纷处理告知书

□3、尸体病理解剖告知书

□4、医疗纠纷投诉调查笔录

□5、医疗纠纷协商处理记录

□6、医疗纠纷和解协议书

□7、医疗纠纷调解记录

□8、医疗纠纷调解协议书

□9、委托人委托书

□10、医疗机构医疗纠纷处理情况报告

□11、纠纷简易评估表

□12、其他材料

医疗纠纷投诉基本情况登记表

编号：

（20）号

投诉人：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

□患者本人□法定监护人□委托代理人□其他直系亲属

患者基本情况：

患者就诊情况及诉求：

纠纷处理情况：

登记人（签名）登记日期年月日

医疗纠纷处理告知书

一、医疗事故争议解决方式有双方自行协商解决、卫生行政部门调解或人民调解委员会调解、民事诉讼三种方式。

双方自行协商解决，即医患双方在自愿、平等、实事求是的基础上，依照相关法律法规，通过双方协商，达成一致处理意思；

第三方调解解决，即经当事人一方申请，在自愿、平等、实事求是的基础上，由卫生行政部门或人民调解委员会进行调解，最终双方达成一致处理意见；

民事诉讼解决，即当事人通过向人民法院起诉，由法院判决处理。

当事人既向卫生行政部门提出处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理，已经受理的，终止处理。

二、如果当事双方对医疗机构是否存在责任或者责任程度无法达成一致意见，可以通过医疗事故技术鉴定明确责任及其程度。

如果患者死亡，可以在死者家属同意的情况下，在有效时限内申请尸体病理解剖，明确死因。

三、医疗机构是履行救死扶伤、保障人民生命健康的重要社会公共场所。

禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构正常诊疗秩序,侵害就诊者合法权益,危害医务人员人身安全,损坏医疗机构财产。

患者在医疗机构死亡后,其尸体必须按规定及时处理。

传染病患者的尸体必须及时火化；

其他病因死亡患者的尸体应立即移放太平间。

未经医疗机构允许,严禁将尸体停放在太平间以外的医疗机构内其他场所。

死者家属对患者死亡原因有异议时,可在患者死亡后48小时内要求进行尸检。

患者家属或单位应及时将死亡原因清楚的患者尸体移至社会法定停尸场所或火化。

告知人（签字）：

被告知人（签字）：

年月日

尸体病理解剖告知书

编 

号：

死者性别年龄身份证号码：

住址，于年月日因

来我院就诊，入院诊断为：

，经积极救治，于年月日因抢救无效死亡，死亡诊断为：

根据《医疗事故处理条例》及有关法律法规之规定，现就尸体病理解剖有关内容告知如下：

一、尸体解剖是明确死者死亡原因的有效方式；

二、医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；

具备尸体冻存条件的，可以延长至7日；

尸检必须由死者近亲属同意并签字。

三、考虑到联系具有尸体病理解剖资格的机构需要时间，死者家属应当在患者死亡后36小时内或者确保在患者死亡后48小时内能够进行尸检的时间内提起尸解申请；

四、医疗事故争议双方可经请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

五、患者在医疗机构死亡，尸体应当立即移放太平间。

尸体解剖后，由家属及时按规定进行处置尸体。

六、泸州市具有医疗事故争议尸体病理解剖资格的有：

泸州医学院病理解剖教研室、泸州市人民医院。

死者近亲属（签字）：

死者近亲属意见：

年月日时分

调查笔录

时间：

地点：

事由：

参加人：

被调查人：

笔录：

被调查人（签名）：

调查人（签名）：

记录人（签名）：

（第页；

共页）

医疗纠纷协商处理笔录

地　点：

　　　　　　　　参加人：

当事人：

患方（签名）　　　　　　　主持人（签名）　　　　　

医方（签名）　　　　　　　记录人（签名）　　　　　　　

医疗事故争议和解协议书

（20）号

甲方：

法定代表人：

乙方：

　年月日患者（身份证号码：

）到甲方就医发生医疗纠纷（就诊情况详见病历），乙方认为甲方造成本人医疗伤害。

经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，双方共同遵守。

　　一、进行医疗事故技术鉴定是明确院方有无责任的有效途径，甲乙双方在明确其必要性和重要性后，均放弃进行医疗事故技术鉴定。

　　二、甲方同意补偿乙方人民币元（大写：

）一次性解决该起医疗纠纷。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付的补偿费后向甲方出具书面收款凭证。

四、乙方承诺自收到甲方给付的全部补偿款后，该起纠纷即告终结。

乙方不再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事任何可能影响甲方名誉的行为。

　　五、甲方如果违反本协议上述约定，向乙方支付作为违约金；

乙方如果违反本协议上述约定，退还所有补偿费用，同时向甲方支付为违约金。

　　六、本协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，卫生局备存一份，叁份协议书具有同等法律效力。

　　七、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

年月日

材料6-2：

与死者关系：

□法定监护人□委托代理人□其他直系亲属

）到甲方就医，因病情变化，经抢救无效死亡（就诊情况详见病历），乙方认为甲方应承担责任。

　　一、进行尸体病理解剖是查明死因的有效方法，进行医疗事故技术鉴定是明确院方有无责任的有效途径，在明确其必要性、重要性及时效性后，乙方拒绝进行尸体解剖，并放弃进行医疗事故技术鉴定。

　　五、甲方如果违反本协议上述约定，向乙方支付作为违约金；

乙方如果违反本协议上述约定，退还所有补偿费用，同时向甲方支付作为违约金。

本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

材料7：

医疗纠纷调解笔录

患方（签名）　　　　　　　调解员（签名）　　　　　

医疗事故争议调解协议书

泸县医调（20）号

在泸县卫生局主持调解下，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，双方共同遵守。

　　五、甲方如果违反本协议的约定，向乙方支付作为违约金；

乙方如果违反本协议的约定，退还所有补偿费用，同时向甲方支付补作为违约金。

　　六、本协议一式叁份，甲、乙双方各持一份，调解方存一份，叁份协议书具有同等法律效力。

　　七、本协议自