高血压性心脏病完整病历_精品文档Word下载.doc

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婚姻：

未婚可靠程度：

可靠

民族：

汉族入院时间：

2012年10月09日10时30分

籍贯：

XXXXXXXX记录时间：

2012年10月09日13时30分

主诉：

头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：

20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断为“原发性高血压；

”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；

无畏寒、发热；

无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：

“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：

生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；

未婚。

家族史：

父母双亡，死因不详；

否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查

T36.5℃P60次/分R22次/分BP150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；

浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；

双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；

口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；

肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；

肛门、外生殖器未查。

生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查：

窦性心律，正常心电图。

入院诊断：

1、原发性高血压

2、高血压性心脏病（代偿期）

医师签字：

医患沟通记录

XXXXXX职业：

务农

男住址：

XXXXXXXXXX

60岁籍贯：

重庆铜梁

未婚民族：

汉

谈话在场人员：

XXXXXX医师及患者家人

入院时间：

记录时间：

2012年10月09日11时00分

告知患者家人：

1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。

其沟通内容如下：

根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:

1）、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。

2、目前治疗：

给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；

向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。

预后：

老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。

如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。

3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。

另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。

患者对此前病史记录无异议。

沟通记录患方签字：

医师签字：

病程记录

2012年10月09日12时20分

XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分

一病例特点如下：

（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。

（二）现病史：

（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

（四）入院查体：

T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；

脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；

（五）辅助检查：

二、拟诊讨论：

根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

（一）诊断：

1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；

明确的高血压病史；

入院血压：

150/90mmHg。

2、高血压心脏病（代偿期）：

明确的长期高血压病史。

（二）鉴别诊断：

　　1.TIA：

脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；

凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。

本病员不支持。

2.颈椎病：

常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。

X线可以相鉴别。

本病人不支持。

3、美尼尔氏综合征：

患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。

三、诊疗计划：

向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案

医师签字：

2012年10月10日09时20分

XXX主任查房记录

今日XXX主任详细询问患者病史及查体：

患者老年男性，起病缓慢，病程长。

反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；

患病以来无恶心、呕吐；

无腹泻、胸痛等症状，查体：

T36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；

血常规：

WBC5.41×

109/L；

LY#1.53×

GR%64.9%；

LM%28.3%；

RBC5.73×

1012/L;

HGB182g/L;

PLT270×

乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：

6.2mmol/L，，血沉：

10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；

胸部正位片：

胸廓对称，气管居中；

两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；

肺门结构正常，纵膈影不宽；

心脏大小在正常范围内；

两隔面光滑，肋膈角锐利。

综上所述作出以下指示：

原发性高血压诊断明确；

高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；

久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；

该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。

治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。

患者老年，应严密观察。

医师签字：

2012年10月11日10时33分

患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：

T36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上