职业健康检查表表格文件下载.xls

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0752-5533935工号：

（盖章）部门：

身份证号：

体检日期：

2012年5月21日接触职业病危害因素：

苯系物检查类别：

在岗期间职业健康检查表职业健康检查机构名称：

深圳市龙岗区龙岗预防保健所地址：

深圳市龙岗区龙岗街道南联居委南联路61号联系电话：

0755-8482800284828090传真：

0755-84828670邮编：

518116资格证书编号：

粤卫职检2005050号体检号：

说明1、深圳市龙岗区龙岗预防保健所是广东省深圳市卫生行政部门依法设置的职业健康检查机构，证书编号：

粤卫职检2005050号。

2、职业检查报告涂改、增减无效；

无“深圳市龙岗区龙岗预防保健所体检专用章”公章无效；

部分复印无效。

报告无总检医师、编制者、复核者、签发者签名或盖章无效。

3、本所依据中华人民共和国职业病防治法（2005年5月1日，中华人民共和国主席令第60号）、职业健康监护管理办法（2002年5月1日，卫生部令第23号）、职业健康监护技术规范（GBZ188-2007）规范执行职业健康检查，用人单位或个人有义务据实提供职业危害因素等职业相关资料。

资料不准确或不真实由用人单位或个人负责全部责任。

4、对检查表若有异议，可在检查表发出之日起十五天内向本单位提出。

5、本检查表只用于保护劳动者个体和群体的健康为目的的相关活动，注意保密性及尊重个人隐私。

6、用人单位应几时将职业检查结果告知劳动者，并按照相关法规和本次检查结果，处理建议妥善处理。

深圳市龙岗预防保健所第2页共7页体检号：

二二、症症状状项目2012年5月21日项目2012年5月21日鼻干燥-鼻塞-便秘-步态螨跚-盗汗-低热-动作不灵活-多汗-多梦-恶心-耳聋-耳鸣-发绀-发热-烦躁-浮肿-腹痛-腹泻-腹胀-肝区痛-关节痛-呼吸困难-肌肉抽搐-肌肉酸痛-记忆力减退-咳嗽-咳痰-口渴-口腔溃疡-口腔异味-留鼻血-流泪-流涕-流涏-咯血-眠痛-尿急-尿频-尿血-呕吐-皮肤瘙痒-皮下出血-皮疹-疲乏无力-其他-气短-全身酸痛-失眠-食欲减退-视力下降-视物模糊-嗜睡-刷牙出血-四肢麻木-头（晕）昏-头痛-脱发-畏光-消瘦-哮喘-心悸-心前区不适-性欲减退-胸闷-胸疼-羞明-嗅觉减退-眩晕-牙齿活动-牙痛-咽痛-易激动-月经异常-医生签名-备注医生签名:

有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示第3页共7页体检号：

三三、检检查查结结果果检检查查项项目目结结果果单单位位参参考考范范围围脉脉率率、血血压压血压132/82mmhg脉率次/分60100检检查查小小结结：

正常检检查查医医生生：

检检查查日日期期：

20122012年年55月月2121日日内内科科检检查查发育正常-熊廓正常-肺部无异常-心界正常-心音正常-心律规整-杂音无-腹部包块未扪及-腹部压痛无-肝未扪及-脾未扪及-其他无-检检查查小小结结：

20122012年年55月月2121日日甲甲状状腺腺、淋淋巴巴结结检检查查医医生生：

20122012年年55月月2121日日甲状腺未见异常-浅表淋巴结未见异常-检检查查小小结结：

20122012年年55月月2121日日心心电电图图心率正常次/分60100P-R间期正常-QRS时间正常-Q-T间期正常-电轴正常-心律正常-传导正常-P波未见异常-QRS未见异常-ST段未见偏移-第4页共7页体检号：

检检查查项项目目结结果果单单位位参参考考范范围围T波未见异常-U波未见异常-检检查查小小结结：

正正常常检检查查医医生生：

20122012年年55月月2121日日肝肝脾脾BB超超（黑黑白白）肝B超肝脏切面形态、大小正常，回声均匀，管腔清晰脾脏增大，厚径约47.8mm。

-脾B超-检检查查小小结结：

20122012年年55月月2121日日血血清清ALTALT丙氨酸氨基转移酶（ALT）32UL040检检查查小小结结:

20122012年年55月月2121日日血血常常规规（三三分分类类）血白细胞计数（WBC）6.4X109/L4.510红细胞计数（RBC）4.45X1012/L4.05.5血红蛋白浓度（HGB）141g/L120160血小板计数（PLT）191X109/L100355淋巴细胞绝对值（LYMPH#）2.3X109/L3.57中间细胞绝对值（MID#）0.6X109/L0.7淋巴细胞百分比率（LYMPH#）0.366%0.47中间细胞百比率（MID）0.063%0.079血中性粒细胞百分比率（GRAN）0.537%0.679血中性粒细胞绝对值（GRAN#）3.4X109/L5.38血红细胞压积（HCT）0.4940.370.52平均红细胞体积（MCH）62fL92.2平均细胞血红蛋白量（MCH）17.7pq32.2平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）330g/L320360红细胞分布宽度SD（RDW-SD）14.7fL43.9血小板分布宽度（PDW）36fL血小板平均体积（MPV）8.9fL12.4血小板比积（PCT）0.17%0.272检检查查小小结结：

红细胞计数（RBC）：

检检查查医医生生：

20122012年年55月月2121日日正常尿尿常常规规第5页共7页体检号：

检检查查项项目目结结果果单单位位参参考考范范围围尿比重（SG）1.011.003-1.0:

尿PH值（PH）7.004.6-8尿白细胞（LEU）-尿蛋白（PRO）-尿糖（GLU）-尿酮体（KET）-尿胆元（URO）-尿胆红素（BIL）-尿隐血（BLD）-尿亚硝酸盐（NIT）-检检查查小小结结：

20122012年年55月月2121日日第6页共7页体检号：

职业健康检查结果及处理意见检查结果受个人委托，本次苯系物作业在岗期间职业健康检查发现：

1、肝脾B超（黑白）：

脾B超：

正常2、血常规（三分类）:

正常3、其他检查结果未见明显异常。

检查结论1、本次检查属苯系物在岗期间职业健康检查。

2、本次检查未发现苯系物作业疑似职业病。

处理意见1、检验一切正常。

结果供临床参考，建议结合临床内科随诊。

总检医师（签字）：

检查单位（公章）日期：

2012年5月21日深圳市龙岗区预防保健所日期：

2012年5月21日第7页共7页