血透患者登记及病历管理制度_精品文档Word格式文档下载.docx

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6、 

科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。

血液透析患者质控检查表

患者姓名：

住院\门诊号：

主管医师：

上级医师：

血液透析患者缺透析病历

扣20分

未在8小时内完成首次病程记录

扣10分

首次病历填写缺项

扣2分/项

透析记录不完整，缺项

化验结果未记录

扣10分/次

用药情况未记录

无知情同意书

知情同意书缺患方签字

首次病程记录缺上级医师签名（科主任）

扣2分/次

输血病人无输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书填写不全

输血治疗知情同意书缺患方签字

无特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字

特殊检查、特殊治疗同意书缺项

所有知情同意书无医方签字

非患者本人签名同意书无授权委托书

备注：

总扣分：

检查人员：

检查日期：

血液透析病人首次透析病程日志

姓名性别年龄病历编号住院日期

出生日期身份证号血型

家庭住址邮编联系电话

工作单位报销方式自费/职工医保/保险/居民医保/其它

肾脏病史

原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/RPGNI-II-III-IV-V/多囊肾/

梗阻性肾病/原发性小血管炎/SLE/SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它

首次发病症状

首次发病时间；

发现肾功能不全时间；

首次透析日期

现病史：

目前食欲睡眠

尿量ml/d夜尿多（）/不多大便

出血倾向无/有®

皮肤/黏膜（结膜/鼻腔/口腔）/咯血/呕血/便血/尿血®

描述

病史

心血管疾病史无/有®

冠心病（心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：

）

充血性心力衰竭/风湿性心脏病（）

其它（）

®

目前服药名称/未服药

高血压病史无/有®

肾性/原发性/其它（）®

首发时间®

目前服药名称/未服药®

近二周血压

脑血管疾病史无/有®

TIA（年）/脑血栓（年）/脑溢血（年）/其它（）

糖尿病史无/有®

I型/II型®

发病时间目前用药近期血糖

肝炎病史无/有®

HAV/HBV/HCV/HDV/HEV®

发病时间转归（痊愈/未愈）

其他疾病史无/有®

（）

过敏史药物无/有（）

食物无/有（）

其它

婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶

子女无/有儿（）女（）

月经史绝经无/有年

家族史无特殊/高血压（）

肾病史（）

其它

体检：

BPmmHg，HR次/分，R次/分，ToC，体重kg

一般状况好/良/差/很差营养状态好/良/差贫血面容无/有

体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/有®

部位：

颜面/腰骶/下肢®

程度：

轻/中/重

出血点、淤斑、血肿等无/有®

部位及描述

肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧

罗音无/有®

描述

心脏心脏大小正常/扩大，心率次/分，心律齐/不齐

心包摩擦音无/有心包积液体征无/可疑/有

杂音无/有®

附加音无/有®

描述

腹部肝颈静脉回流征无/有，腹水征阴性/阳性

肝脏无压痛/压痛无叩痛/叩痛

脾脏无压痛/压痛无叩痛/叩痛

肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/叩痛

其它

化验检查：

Hbg/dl；

HCT%；

WBC/mm3；

PLT万/mm3；

尿SG；

Promg/dl；

Glummol/L；

尿WBC个/HP/ul；

RBC个/HP/ul；

蛋白定量g/24hr；

Scrumol/L；

BUNmmol/L；

Uaumol/L；

Ccrml/min；

eGFRml/min/1.73m2；

ALTIU/L；

ASTIU/L；

GGTIU/L；

ALPIU/L；

TBILumol/L；

DBILumol/L；

Tpg/L；

Alb