腹穿同意书_精品文档Word下载.doc

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病历号

科室

床号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；

□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）局部感染或败血症：

局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2）局麻醉过敏，药物毒性反应；

3）穿刺部位局部血肿；

4）心血管症状：

穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）穿刺及留置管失败；

6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；

7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

8）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11）穿刺放液后可致血压下降或休克。

12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15）其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日