肩凝证肩周炎入院记录模块Word格式文档下载.doc

肩凝证肩周炎入院记录模块Word格式文档下载.doc

《肩凝证肩周炎入院记录模块Word格式文档下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肩凝证肩周炎入院记录模块Word格式文档下载.doc（2页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

女 入院时间：

年龄：

岁 记录时间：

民族：

汉 发病节气：

雨水后8天

婚况：

已婚 病史陈述者：

患者本人

出生地：

韶关

主诉：

反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。

现病史：

缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的（左/右）上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：

左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：

（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，（左/右）上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。

既往史：

既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：

出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。

婚育史：

26岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。

家族史：

无家族遗传病史。

体格检查

T：

36.3°

CP：

74次/分R：

18次/分BP：

136/82mmHg

发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

前后二阴未查，排泄物未见。

（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检查。

生理反射正常，病理反射未引出，（舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉）。

专科情况：

（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以（左/右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，（左/右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。

辅助检查：

我院门诊左肩X线示：

左肩周炎。

入院诊断：

中医诊断：

肩凝证

风寒湿痹气滞血瘀气血亏虚

西医诊断：

（左肩/右肩）关节周围炎

　　　主治医师：

陈来雄

科主任：

欧阳兆龙

2