角膜塑形镜档案_精品文档Word文件下载.doc

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电话:

______________________________________职业：

___________________

家庭地址:

___________________________________________________________________

过敏史：

—————————————————————————————————

病历首页

姓名：

性别：

出生：

年月日民族：

职业：

学校（工作单位）：

Tell：

家庭住址：

是否戴镜：

□是□否

病史：

视力减退年，现镜度数为OD:

OS:

全身病史：

严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等

眼病史:

弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等

眼病手术史：

手术时间：

眼别：

家族近视史：

药物过敏史：

检查项目

眼别

右眼

左眼

泪膜破裂时间

秒

秒

球结膜

充血（）睑裂斑（）

翼状胬肉（）疤痕（）

眼睑及结膜

充血（）滤泡（）乳头增生（）

疤痕（）结石（）肥厚（）

倒睫（）

眼睑松紧

松中紧

角膜

晶体

眼底

眼压

MMHg

MMHg

检查医师：

时间：

屈光及辅助检查

项目

眼别

右眼

左眼

远视力（VA）

医学验光

度数：

散光：

轴位：

VA（矫正视力）：

角膜直径

水平______MM

垂直_______MM

角膜曲率

K1____mm-____D@--------

K2____mm-____D@--------

瞳孔直径

自然——mm暗室———mm

角膜厚度五个方位

角膜E值

卫生评估状况：

依从性评估：

医师（验光师）建议：

试戴评估记录

时间：

验配师：

眼别

右眼

左眼

试戴参数

试

戴

居中性

眨眼前

□居中□上偏□下偏□内偏□外偏

眨眼后

眨眼时移动度

□＜1.5mm□1.5mm-2.5mm□＞2.5mm

荧

光

染

色

评

估

基弧

颜色

□绿□淡绿□淡黑□黑

接触面积□＜2mm□2-5mm□＞5mm

□＜2mm□2-5mm□＞5mm

反转弧

弧宽：

mm弧度；

□360°

□其他

颜色：

□浓度□绿□染色进不去

与基弧界限：

□清晰□模糊

定位弧

周弧

试戴评估记录

睡眠测试

裸眼视力

降幅

结论

角膜塑形镜配戴知情同意书

本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。

但是角膜是具有弹性的，停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。

一，镜片详细使用方法及有关规定：

1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；

2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）

3、区分好左右眼镜片；

4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂等；

5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；

6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；

7、