误吸评估表完整优秀版文档格式.docx

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患者入院或转入24小时内使用洼田饮水试验判断患者吞咽功能，当结果为异常时，使用本表评估患者，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”，每周重新评估一次；

病情（吞咽、意识）改变立即评估。

2.评分说明：

总分为9分，得分越高表明误吸风险越大。

评分＜3分：

给患者及家属进行健康教育，嘱进食速度应慢，不易进食干硬粗燥食物。

评分≥3分，确定患者有误吸的危险，根据具体情况采取防范措施。

3.误吸护理防范措施：

A识别误吸高风险患者，对陪护进行误吸相关知识教育：

误吸发生的主要症状和体征，预防方法。

B保持患者口腔清洁，及时清理口腔残留食物。

C进食体位：

意识清楚老年人进食时，病情许可时取坐位或半卧位；

进食后不宜立即躺下。

D老年人进食应细嚼慢咽；

对吞咽功能不全的老年人在喂食时速度宜慢，在喂下一口时确保上一口食物已经咽下；

避免进食汤类流质（包括水）及干硬食物，应将食物做成糊状。

E意识障碍者，取侧卧位头偏向一侧，以免误吸；

留置胃管或食道反流患者取抬高床头15-30度，以免食物反流造成误吸。

F对呼吸功能不全的老年人，如哮喘、多痰患者，进食前鼓励患者充分咳痰，必要时吸氧，以减轻喘息，避免进食中咳嗽，导致误吸。

4.洼田饮水试验：

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间、呛咳情况。

1级（优）能顺利的一次将水咽下；

2级（良）分两次以上，不呛咳地咽下；

3级（中）能一次咽下，但有呛咳；

4级（可）分两次以上咽下，但有呛咳；

5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。

5.结果判断：

正常：

1级，5秒之内；

可疑：

1级5秒以上或2级；

异常：

3-5级。

患者误吸风险评估表

病区科室床号姓名性别

年龄住院号入院时间诊断

评价内容

评价计分标准

评估日期和结果

1分

2分

3分

1.年龄

10-49岁

50-80岁

>

80岁或<

10岁

2.神志

清醒

清醒+镇静

昏迷

3.痰

少

多+稠

多+稀薄

4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症

无

1种

1种以上

5.饮食

禁食

普食

流质或半流质

6.体位

半卧≥30°

半卧<

30°

平卧

7.饮水实验

1级

2级

3级及以上

8.人工气道机械通气

有

/

总分

评价标准

10-12分为低度危险

13-18分为中度危险

19-23分为重度危险

评估者签名

评估要求：

入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；

评分10-18分，每周评估一次。

护理措施：

低度危险：

一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。

健康宣教是此类患者的重点，包括：

饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。

留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。

中度、重度危险：

此类患者多需留置胃管

1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。

2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°

，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°

体位。

3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：

成人可选择14号胃管。

4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。

5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。

6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。

7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。

评估说明:

1.年龄：

3分指>

2分指50-80岁

1分指10-49岁

2.神志：

3分指昏迷

2分指神志清但使用镇静药物

1分指神志清

3.痰：

3分指痰液少

2分指痰液量多粘且粘稠

1分指痰液量多粘且稀薄

4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：

3分指有合并2种及以上疾病

2分指有合并1种疾病

1分指无以上疾病

5.饮食：

3分指流质或半流质，包括鼻饲流质

2分指普食，包括软食

1分指禁食

6.体位：

3分指平卧位

2分指半卧位体位<

1分指半卧体位≥30°

7.饮水实验：

患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级

5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下

5S以上分2次不呛将30ml温水咽下

3级

5S以上能一次咽下但有呛咳

4级

5S以上分2次以上咽下有呛咳

5级

屡屡呛咳，10S内全量咽下困难

3分指3级及以上

2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下

1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下

8.人工气道机械通气：

2分指气管切开/气管插管机械通气

1分指无气管切开/气管插管机械通气

举例：

情景一：

11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食

病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男

年龄80岁住院号200651234入院时间2021.11.1诊断COPD、糖尿病、高血压

11.1

11.8

11.9

2

3

1

15

13

16

程

念

开

情景二：

11月8日神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质

情景三：

11月9日出现脑出血，昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食

此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平。

须辅助才能完成的项目可作为近期的训练目标；

不能完成的项目可作为长期的训练目标。

（此表仅供参考）

[模仿]：

动作模仿

活动目标

完成

辅助

不能

0-1岁

模仿使用物件做敲击动作，模仿从杯子中取出积木、拍手、飞吻

1-2岁

模仿触摸身体的部位

模仿拍手动作、挥手、踏脚

模仿简单的手部动作

正确地模仿使用3种不同的发声器具

模仿唇部动作

模仿在画纸上涂画2-3秒钟

模仿3种日常生活的自理动作

能模仿使用5种熟悉的动作

能模仿绘画简单的横线、简单的折纸动作、如对折

2-3岁

模仿简单的动作并以此成为程序的一部分，能作出一些连贯动作

能模仿2个简单的玩胶泥的动作

模仿同时触摸身体2个不同部位的动作

模仿上、下颚及舌头活动。

用乐器或其他物件模仿出相同的节奏、旋律

模仿使用不同用途的物件

通过玩洋娃娃，学习模仿一连串简单的动作

3-4岁

模仿成人把手掌打开及握拳，及模仿把手放在膝上、额上及伸到背后的姿势

模仿用胶泥作出3种简单的模型

4-5岁

模仿3种动物的动作

模仿各种塑像或画像的姿势

有次序的模仿2个简单的动作

当用勺子敲打盘子时，能随着速度及音量的转变而改变敲打模式，模仿作出简单的热身运动

[模仿]：

声音模仿

能模仿训练员发出一连串的单音节声音，能模仿如咳、卡嗒

能联系某声音及某活动，并在期待该活动时发出该声音

模仿简单动作所引发的声音

能模仿3种常见的物品所发出的声音，模仿哭声、笑声

模仿5种动物的声音，能模仿说出身体部位的名词

模仿说出由3-4个数字组成的字串

模仿由6个字组成的短句

4岁以上

能模仿使用复句。

如：

我不知道他为什么哭

[知觉]：

视知觉

从注视眼前近距离物体的能力：

手眼协调的能力

从玩具被覆盖至揭开时，仍能保持对玩具的兴趣

注视别人指着的物体的位置，从追视到辨别，例：

注视移动中的肥皂泡，辨别出陌生人

看着物体掉在地上，注视着它的位置，并拾起它