护理管理与质量持续改进Word文档格式.docx

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1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.依法执行护士准入管理。

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护士分级管理档案。

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护士掌握上述内容并执行。

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.有专科护理质控措施。

（见第七章第三节）

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵照相关法律、法规和规章。

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护士知晓修订后的相关制度。

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

1、有落实护理管理制度，无护理管理制度培训计划记录。

2、护士掌握相关护理管理制度力度不够。

３、护理部无培训落实情况的检查和督促记录。

４、护理部无对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进记录。

二、护理人力资源管理

5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

１、无对护士管理工作有追踪和评价，持续改进记录。

5.2.1.2

对各级护士资质进行严格审核。

１、无对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进记录。

5.2.1.3

有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护士）

１、聘用护士对薪酬制度满意程度有待提高。

5.2.1.4

有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

１、护士每年离职率近年有下降趋势，但平均≥５%。

２、护士对薪酬和福利待遇满意程度有待提高。

5.2.1.5

护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

１、无对护士相应岗位职业防护制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进记录。

5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.2.1

有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

１、根据我院实际，护士实行责任护理整体制，但其分管患者护理级别未能符合护士能级水平。

未能真正体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

5.2.2.2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

１、无对储备人员有培训、考核记录。

２、机动护士占护士总数未达到16.6%。

（只有２人）

5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态未能达到以下标准：

（1）临床一线护士占全院护士总数的比例＜95%。

（约83%）

（2）全院病区护士与实际开放床位比低于0.4:

1。

（3）护士与床位数之比未能达到2.5～3:

（内科护士兼护士）

（4）手术室护士与手术床之比低于3:

（手术室护士４人，有３张手术床。

）

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比未能达到1:

0.6。

（6）无、科。

２、、护士能力参差不齐、专业性不够强。

5.2.3.2

对护理人力资源实行弹性调配。

１、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，但其人数为2人。

２、无保障实施弹性人力资源调配的实施方案。

5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

5.2.4.1

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

１、护士对绩效考核方案知晓率低于80%

5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

5.2.5.1

有护士在职培训和考评。

１、无护士开展培训的经费、设备设施等资源保障。

5.2.5.2

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

１、无专科护士及开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

２、无本院专科护士培训方案和培养计划，效果评价及持续改进记录。

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5.3.1.1

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

１、科室有对分级护理落实情况进行定期检查，但无对存在问题有改进措施记录。

２、职能部门有对分级护理落实情况进行定期检查，但无评价、分析记录，对存在的问题与缺陷无持续改进措施、追踪、反馈及整改建议记录。

5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

5.3.2.1

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

１、无根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

２、无开展相关培训和教育记录。

３、无定期对各科室开展检查落实措施情况记录。

４、无对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。

5.3.3开展优质护理服务试点工作。

5.3.3.1

优质护理服务落实到位。

（★）

１、医院无关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划记录。

２、无推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

３、优质护理服务病房覆盖率＜50%。

（内、外科）

４、无对实施优质护理服务中对存在问题与缺陷有改进措施的追踪和成效评价，无持续改进过程记录。

5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

5.3.4.1

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

１、未能依据患者个性化需求制定合理护理计划。

２、患者及其家属、授权委托人对了解患者病情及护理的重点内容牚握率不高。

３、科室无对落实情况进行定期检查，对存在问题无改进措施记录。

４、职能部门有对落