王拥军心源性卒中的诊断和防治策略上Word文档格式.doc
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一、缺血性卒中的主要原因
脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。
因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。
临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；
目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<
35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。
今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？
2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
2、年长严重卒中（NIHSS≥10；
年龄≥70岁）；
3、既往不同动脉分布区栓塞：
空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；
时间多发（不同年龄的梗死灶）；
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Oslersplits、Bluetoe-syndrome）；
5、梗死血管分布主要是皮层；
或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；
6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。
了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。
STAF评分有四个评分项目：
年龄（>
62岁：
2分）、基础NIHSS（≥8：
1分）、左房扩大（超过35mm：
2分）、血管原因（找不到血管狭窄：
3分），总分为8分。
如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；
如果低于5分，那么90%的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。
但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。
除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。
用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。
三、标准卒中诊断流程
缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我们应用标准的临床检查，还有25%原因不明。
我们如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患者？
原因不明或隐匿性卒中是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中。
标准卒中诊断流程：
（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；
（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；
（3）12导心电图和远程心电图；
（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；
（5）实验室检查：
血小板、凝血相、血脂和HgA1C。
在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。
四、隐匿性卒中的重要检查及流程
如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检查：
（1）经食道超声心动检查：
心源性、主动脉源性；
（2）TCD（发泡试验）：
PFO、肺血管畸形；
（3）主动脉影像：
主动脉源性；
（4）长程心电监测：
阵发性房颤；
（5）分子检查：
凝血因子、单基因病、免疫异常。
对于隐匿性卒中，临床医生应该按以下过程优先检查：
（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；
（2）筛查有无PFO；
（3）检查有无主动脉粥样硬化；
（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；
（5）最后进行单基因及免疫功能检查。
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心源性卒中
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