临床依从性的定义及其重要性.docx
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临床依从性的定义及其重要性
临床依从性的定义及其重要性
临床依从性（clinicalcompliance）是指患者执行医疗措施的程度，亦即患者执行医嘱的程度。
临床医生为了诊治病人的疾病，往往要给病人开出各种化验单、药物或一些治疗的处方即医嘱。
患者能否及时得到正确的诊治，很大程度上取决于患者对执行医嘱的依从性的高低。
病人如按医嘱执行，无疑对患者的病情会有所改善，但患者有时因这样或那样原因未按医嘱行事，则会造成医生对病情诊断上的困难及影响治疗效果，为此要了解病人对医嘱的执行情况，分析未执行的原则，研究如何提高依从性，能及时解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。
（二）产生不依从性的可能原因
患者能完全按医嘱要求执行者称为依从性好，否则称为不依从性。
不依从可有各种表现，其中有些是因不可避免的客观原因造成，不依从性可分以下几种情况：
1.病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施，如改用其他药物或作手术治疗等改变原定治疗方案。
2.其他原因所造成的患者死亡。
3.病人因迁居，不能继续按某医生的治疗方案进行。
4.病人在就诊后，虽得到医生的处方，但因某种原因未能取药。
5.病人服药后，发现有腹泻、心悸、头昏等药物不良反应因而停药。
6.病人经短期治疗后，症状无明显改善，因而对治疗缺乏信心。
7.患者不愿意作为受试者，认为多次检查血液或服多种药物对本人健康没有好处，故不再按医嘱进行。
不依从的原因还有医疗服务方面的因素，如治疗措施过繁，患者年老、健忘，不知如何按时服药或作某种治疗需排队等候，占用患者太多时间，影响工作以及医务人员服务态度欠佳等，均会不同程度影响研究对象的依从性。
（三）临床依从性的监测
由于依从性在临床工作中的重要性，临床医生对自己所开医嘱在病人中的实际执行情况，以及对治疗效果的影响应有所记录，以便定期总结，改进提高。
目前对临床依从性监测可以用以下方法。
1直接法 直接法是检测依从性的最基本方法，准确性高。
可测定血或尿中所服药物及代谢产物来判断患者是否按规定用药。
对不能直接测定原药物或代谢产物，可在原药中加入某种便于检测的指示剂（如维生素B2和荧光素）供检测依从性用。
药物水平检测包括：
①药物水平的检测；②药物代谢产物的检测；③标记物的检测。
前两者常常用生化方法来测定患者的血药浓度或者尿药（代谢产物）浓度以确定患者依从性。
目前直接法在临床上应用尚不普遍，这主要与检测方法不简便或所需费用较贵等有关。
2.间接法 通过面询病人、药片计数、防治效果三方面进行监测。
（1）直接询问病人：
直接询问病人可了解研究对象的依从情况，发现问题及时改进。
当试验对象复诊时，采取问卷的方式，测定患者的依从性，通常是可行的。
约95％患者都能说真话，反映他们服药的真实情况。
为防止病人不愿意承认他是低依从者，在询问时必须注意方式、方法和技巧，以获得真实情况。
询问依从性的问题要求简明、准确。
如您服何种药物？
剩了多少量？
未服用的原因？
在服药过程中是否有遗漏或停服，要求按实回答不能回避。
表6-4依从性记录表
药物
处方量（片）
剩余量（片）
未服的原因
副作用
忘记
痊愈
其他
A
210
40
√
－
－
－
B
－
－
－
－
－
－
C
－
－
－
－
－
－
（2）药片计数：
在研究对象每次接受询问时，比较病人瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人服用的依从性。
（式6-4）
按上表结果可计算如下：
图6-2中黑点示意为若干高血压的病人，随着服用药物量的增加，血压降至正常的病人数渐增。
图中所示，当服药量为处方量的80％时，大部分的病人血压已降至正常即达到治疗的目的。
因此，可定服用处方量80％，为依从性高低的判断标准，服药量≥80％处方药量者为高依从性，否则为依从性胝。
图6－2 高血压的控制与服药量的关系示意图（洪明晃等，1994）
药片计数法判断依从性高低，要求医师或药片计数者熟知每位患者的处方药量、服用方法及每次给药的日期。
药片计数法在临床实践、科研中是一种较常用的、可行的方法，尤其是计数结果比应有的多了时，能较准确地了解患者的依从性。
但在下列情况下，药物计数可能过高估计患者依从性；①患者服用的药物可以与它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分药物，此种情况多见于儿童服药；③将药物遗忘在它处，或对于那些不忠实的病人甚至可能将药物藏于某处或愿意扔掉。
图6-3影响防治效果的因素（洪明晃等，1994）
总的来说，药片计数法比直接询问法简单易行，所得结果也比直接询问法可靠。
（3）防治效果：
研究对象的不依从可以导致防治措施无效，但光用防治效果来衡量依从性也是不够全面的，因为疾病的防治效果还受到其他因素的影响，如图6-3。
如Lowenthal等（1976）曾观察207例高血压病人接受噻嗪类利尿降压药治疗效果，观察血压控制和尿中噻嗪结果作为依从性的判断标准。
从表6-5可见，以尿噻嗪试验阳性作为依从性的判断标准，则依从组和不依从组中分别有44％和16％患者的高血压得到控制。
但如以血压控制与否作为依从性判断标准，如与尿噻嗪试验相比，敏感度仅44％，而特异性为84％。
因此，血压控制作为治疗效果以及作为依从性的衡量指标是不够敏感的。
表6-5207例高血压病人的疗效与依从性
尿噻嗪试验
阳性
阴性
病例数
％
病例数
％
血压
得到控制
59
44
12
16
未得到控制
75
56
61
84
合计
Lowenthal，1976
（四）提高临床依从性的措施
1.要提高临床依从性，首先要做到以下几点：
（1）对所研究的疾病，诊断必须正确。
（2）所给予的防治措施应该是有效的，并且没有严重的不良反应。
（3）患者接受防治措施一定要坚持自愿而不能强迫。
2.提高临床依从性包括以下几项方面措施：
（1）使患者充分认识治疗的目的和意义，积极主动接受有效的治疗。
（2）改善医疗的各个环节：
医师应向病人交待用药量、方法和次数、复诊时间以及可能的不良反应，尽量降低服药遗忘率。
（3）改善医疗服务质量，保持医师与病人间的良好关系，以提高病人的依从性。
一、临床疗效分析
一种新的药物或治疗方法是否有效以及疗效如何，这是临床医生经常需要解决的问题。
临床试验（clinicaltrial）是用来在病人身上比较不同治疗效果的一种科学的、具有说服力的试验方法。
目的是研究药物、手术、放射治疗以及其他各种治疗措施的疗效和不良反应。
（一）临床试验设计
在临床进行药物等治疗方法的效果观察时，所遇到的影响因素远较在实验室复杂得多，而且不易控制。
因此必须有周密的合乎科学的试验设计，有了它就可以用比较经济的人力、物力和时间，最大限度地获得可靠的资料，并从中得出有说服力的结论。
周密的试验设计应包括：
1.试验对象对其总体的代表性 临床上同一疾病其严重程度不一，病人性别、年龄各异，对个别特殊对象的临床试验，其结果不一定能代表患病人群总体。
因此，在做试验前应考虑好对象的代表性，并作出规定。
2.诊断 诊断必须有一定标准。
确定诊断标准后必须严格按标准纳入及排除试验对象。
标准过宽则易混入假阳性病人。
3.在均衡和齐同条件下设立对照组 对照组是临床试验的比较基础。
正确设置对照组是试验设计的一个核心问题。
在任何科研项目中都需要设立对照组，有了对照才能进行比较。
对照的作用在于用对比鉴别的方法来研究处理因素的效应，它可以减少或防止偏倚和机遇产生的误差对试验结果的影响。
尤其对可自然痊愈及变化的疾病，有季节变化的慢性病，在以主观感觉或心理效应作为主要观察指标时，都要有相应的对照，以减少由于自愈、季节变化和主观心理效应带来的偏倚。
否则会误认为用一种药物或一种疗法治疗某病，病情有好转，该药就一定有效，或者认为该药无疑是病情好转的主要原因，实际上并不然。
如鸡血疗法、卤碱疗法、甩手疗法等从轰动一时的“百病皆治”到销声匿迹的“效果不佳”甚至有副作用。
这就是未经很好设计对照而犯错误的例子。
现在所谓保健品的效果宣传也都回避有无对照及如何对照这个关键问题，而是以引证所谓“专家谈话”“用户来信”某人“亲身经验”等违反科学方法的手段作为“证明”。
作为医生，必须掌握疗效分析的原则，才能对病人的治疗作出正确的决策，并能对大量虚夸的广告和不确实的疗效报告作出自己的判断，才不至于不自觉地作了“义务推销员”而损害病人利益。
严格地说，对照要求除了少一个处理因素之外，其他条件均应与患者组尽量一致。
这就是均衡可比的原则。
但是，在临床实际中，只要求在主要混淆因素和偏倚来源上均衡可比，就是一个较好的对照了。
现介绍常用的3种对照设计方法：
（1）配对比较设计：
将研究对象按某些特征或条件配成对子，这样每遇到一对就分别给予不同处理。
如在疾病防治工作中，可选取同年龄组（年龄相差5岁以内），同性别、同疾病、同病情的患者配对进行对比观察。
统计方法可用配对资料的t检验法或配对x2检验。
配对设计能减少每一对内部的实验误差，故较组间比较设计的效率要高。
（2）自身对照设计：
即用同一病人，按治疗前后进行疗效的比较。
如50例即得50个差值，有了此数据即可作前、后比较的均数差异显著性检验（t检验）。
这种设计方法既节约例数，又容易控制试验条件，因为对照和试验在同一病人身一进行，是比较好的一种设计。
（3）组间比较设计：
设计时将病例分为试验组和对照组。
在临床试验中对病人的处理比较复杂，经常的做法是以常规有效或传统的疗法作对照。
在两组确实可比的情况下，将可得到的数据用两均数或x2检验进行统计学处理，才能判断其结果。
这种设计效率不如配对设计，常要用较多的观察单位才能得到与其他设计相似的效果。
如两组例数相等，又较例数不等时效率高。
总之，设立对照组的原则是：
①对照组必须在开始试验前设计好；②对照组在同时期比不同时期好，在本单位比外单位好；③对照组与试验组均应按随机分配的原则分组。
从以上所述，可见对照组在临床试验设计中的作用及正确选择对照组的重要性。
如试验设计中缺乏对照组则往往事倍功半，甚至得出错误的结论，不仅浪费人力、物力，更重要的是，将实际无效的药当特效药来用，耽误了病人的病情。
因此说对照组是临床试验的比较基础，设不设对照组是临床试验的核心问题，再强调也不过分。
4.临床试验中如何决定样本大小 由生物体（特别是人）个体间有差异，无论多么高明的抽样技术都不可能使样本完全反映总体的情况，所以抽样误差总是存在的。
根据数理统计原理，样本越小，误差越大。
如曾有人用某药治疗5例高血压病人，全部治愈，于是就说治愈率为100％。
这就不妥。
因为经计算率的抽样误差可知，根据这5例的治疗情况，此方法对高血压的真正治愈率可能高达100％，也可能低达47.8％（因这百分率的95％可信限是47.8％～100％）。
如果治疗例数增加到50例，仍然全部治愈，其治愈百分率的95％可信限为93％～100％。
所以说明样本必须够大，才能得出较正确结论，不然往往不能区别差异是研究因素还是其他偶然因素所造成。
一般说，试验的样本愈大则愈可靠，但试验对象过多，有时反而不易达到精密、迅速，甚至造成不必要的浪费。
而例数太少，又不易得出有显著差别的结果。
因此试验中需要多少试验对象是一个值得研究的问题。
估计样本大小需要了解以下几个条件：
①采用何种试验设计方法。
②了解合并标准差或合并阳性率的值各为多少。
如无过去经验作参考，可用较少试验对象先做一个预试验。
③明确规定2个率或平均数间显著差别时最小相差数。
医学研究中统计资料一般分为测量资料和计数资料两大类，不同的统计资料进行样本含量大小估计时要用不同的方法。
（1）测量资料试验单位数的估计：
测量资料是指每个观察单位的测量结果都用数量大小表示出来，如血压、脉搏、红细胞数、白细胞数、转氨酶、胆固醇值等。
1）配
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