健康状况问卷Word文档格式.docx

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4一般

5差

6放弃

2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：

1比一年前好多了

2比一年前好一些

3和一年前差不多

4比一年前差一些

5比一年前差多了

以下这些问题都与日常活动有关。

您的健康状况是否限制了这些活动°

如果有限制，程度如何？

3•重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等

1有很多限制

2有一点限制

3根本没限制

4放弃

4.适度活动（如移桌子、扫地、做操等

5.手提日杂用品（如买菜、购物等

6.上几层楼梯

7.上一层楼梯

&

弯腰、曲膝、下蹲

9.步行1500米左右的路程

10.步行800米左右的路程

11.步行约100米的路程

12.自己洗澡、穿衣

在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题"

13.减少了工作或其他活动的时间

1有

2没有

3放弃

14.本来想要做的事情只能完成一部分

15.想要做的工作或活动的种类受到限制

16.完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的

在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑而出现以下问题。

17.减少了工作或其他活动的时间

18•本来想要做的事情只能完成一部分

19•做工作或者其它活动能够不如平时仔细

20•在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动。

1根本没有影响

2很少有影响

3有中度影响

4有较大影响

5有极大影响

21•在过去四个星期里•您有身体上的疼痛吗？

1根根本没有疼痛

2很有很轻微疼痛

®

有有轻微疼痛

4有有中度疼痛

5有有严重疼痛

6放有很严重的疼痛

7放弃

22.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动神艮本没有影响

2有一点影响

有以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。

（对每一个问题,请钩出最接近您的感觉的那个答案

23.您觉得生活充实吗。

1所有的时间

2大部分时间

3比较多的时间

4一部分时间

5小部分时间

6没有此感觉

24.您是一个精神紧张的人吗？

25.您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗。

26•您觉得平静吗？

27.您精力充沛吗？

2&

您的情绪低落吗?

29•您觉得筋疲力尽吗?

30•您是个快乐的人吗?

31•您感觉疲劳吗？

32.您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友吗?

请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案

33.我好象比人容易生病

1绝对正确

2大部分正确

3不能肯定

4大部分错误

5绝对错误

34.我跟我认识的人一样健康

2大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误⑥放弃35.我认为我的健康状况在变坏①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误⑥放弃36.我的健康状况非常好①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误⑥放弃您的批评或建议：