优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告Word文档格式.docx
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依从性好的治疗方法,分析其原因,具有以下特点:
1.治疗方法的疗效有循证医学证据,被纳入到正规教材以及正式发布的指南中,因此临床医生的依从性好,如清热凉血法治疗白疕的疗效比较肯定,应用较好;
2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可,因此患者及其家属的依从性好,如康复治疗逐渐被患者广泛接受,无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施;
3.国家相关政策如医保政策的支持,为治疗方法的实施提供了保障。
分析依从性中等的治疗方法的原因,主要有以下三个方面:
1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症,并非所有的患者均可应用,只有部分符合条件的患者才能够采纳,因此应用比例较低,如中药熏洗方法,适用于白疕静止期和缓解期,鳞屑较厚的患者;
2.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色,但尚未经过大样本临床研究证实其疗效,从而限制了其临床使用,如其他疗法中的一些特色疗法,未被广泛接受;
3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施,如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括白疕。
三、疗效评价与分析
(一)总体效果评价
完成临床路径的13例患者中,症状改善12例(92.3%),体征改善12例(92.3%),好转12例(92.3%)。
临床痊愈及好转占病例总数的92.3%。
(二)疗效评价
1.评价标准
1)以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。
计算公式:
(尼莫地平法)为:
疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/疗前积分]×
100%
临床痊愈:
皮损基本消退,临床症状消失,n≥95%。
显效:
皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>
n≥70%。
有效:
皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>
n≥50%。
无效:
皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,n<
50%。
2)以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。
疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×
100%。
皮损全部消退,临床症状消失,证候积分减少95%。
证候积分减少≥70%。
证候积分减少≥50%。
皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,证候积分减少不足50%。
2、评价方法
1)皮损严重程度评分—PASI评分(表1)
表1:
PASI评分表
鳞屑(D)
浸润(I)
红斑(E)
皮损面积(%)
0无
表面无鳞屑可见
皮损与正常皮肤平齐
无红斑可见
1轻度
部分皮损表面上覆有鳞屑,以细微的鳞屑为主
皮损轻微高于正常皮肤表面
呈淡红色
<
10
2中等度
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑,鳞屑呈片状
中等度隆起,斑块的边缘为圆或斜坡形
红色
10~29
3重度
几乎全部皮损表面覆有鳞屑,鳞屑较厚呈层
皮损肥厚,隆起明显
深红色
30~49
4极重度
全部皮损表面均覆有鳞屑,鳞屑很厚堆积
皮损高度增厚,隆起极为明显
红色极深
50~69
5
70~89
6
90~100
PASI评分=头部面积分×
头部严重程度分(D+I+E)×
0.1
+上肢面积分×
上肢严重程度分(D+I+E)×
0.2
+躯干面积分×
躯干严重程度分(D+I+E)×
0.3
+下肢面积分×
下肢严重程度分(D+I+E)×
0.4
2、中医证候的改善,采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)制定。
表2.主要临床症状评估量表
证型
中医主要
临床症状
0分
3分
5分
7分
血
热
证
皮疹颜色
皮疹灼热感
无灼热感
自觉轻度灼热感
自觉灼热感较著
自觉局部灼热难耐
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻,少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重,多数搔抓影响睡眠
心烦易怒
程度
无症状
偶有发生
常有发生,易缓解
常有发生,不易缓解
燥
鳞屑程度
口干舌燥程度
轻度口干
瘀
暗红色
皮疹
浸润程度
皮损轻微高于正常皮肤表面。
舌下络脉
不明显
曲张,青紫偶见
曲张,青紫较著
曲张粗胀,紫黑
3.疗效分析
采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价,主要疗效点为:
以症状改善、皮损变薄,红斑颜色变淡为近期主要评价指标。
本治疗方案的疗效分析如下:
13例患者中皮损消退≥70%的11例(84.6%);
70%≥皮损消退≥50%的2例(15.4%),未改善0例。
总体有效率100%。
案例1:
于某,男,48岁。
主因“全身红斑脱屑反复发作30年,加重1月余”入院。
患者于30年前无明显诱因出现红斑、丘疹、脱屑,后累及四肢、躯干,曾在多家医院诊断为“银屑病”给于治疗,病情缓解,患者自述本病冬重夏轻,1月前因过敏导致本次病情加重,皮疹泛发于全身,前胸、后背起黄豆大丘疹,上覆银白色鳞屑,刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血,双小腿及双手呈片状脱屑,无明显瘙痒.既往身体健康,否认高血压、糖尿病病史。
皮科情况:
前胸、后背起黄豆大丘疹,上覆银白色鳞屑,刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血,双小腿皮损呈斑块状,中度浸润,上覆糠白色鳞屑,双手呈片状脱屑,无明显瘙痒,指、趾甲正常。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
中医诊断:
白疕(血热证)西医诊断:
寻常型银屑病进入路径后立即复方甘草酸苷静滴,中药熏洗,紫外光照射,中药湿敷,给以犀角地黄汤口服,治疗17天后皮损消退80%以上,仅有双胫前小块皮损。
案例2:
(略)
案例3:
病例基本信息表
序号
病历号
姓名
性别
年龄
入路径时间
出路径时间
1
102048
于×
男
48
2013-8-13
2013-8-30
2
102433
陈×
女
39
2013-8-20
2013-9-5
……
13
104527
张×
60
2013-10-1
2013-10-19
三、中医药的作用分析
(一)白疕临床治疗难点分析
银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。
给病人带来极大的身心痛苦,临床医生颇感棘手。
多年对本病进行了大量研究,人力物力都投入不少,但仍有诸多问题没有突破。
难点之一:
病因方面
银屑病的病因尚未清楚,目前认为,银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病,通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。
但迄今为止,对于其发病机制尚无定论。
难点之二:
治疗方面
银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。
目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。
部分药物疗效好,但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。
中医治疗本病辨病与辨证结合,分型与分期兼顾,临床确有一批疗效甚好的验方、复方,但疗效缓慢,疗程长,且缓解病情者多。
总之,本病的治疗缺乏特效药,没有根治手段。
难点之三:
复发问题
银屑病不是不治之症,不是没有治愈的可能性,我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈,但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发。
这是本病难点中的难点。
基于以上的问题,我们今后研究需要有一定的针对性:
①进一步对本病的病因病机深入研究,只有对本病的发病机制有清晰的认识,才有可能找到治疗上和预防复发的突破。
②走中西医结合的道路,扬长避短,取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合,研制一批安全特效的药物,同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究,了解其作用机制。
③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上,将生物、心理、社会三方面的因素有机结合,重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用,医患合作,给患者更多关心和理解,解除思想顾虑,避免精神紧张,合理安排生活,注意饮食调节,工作量力而行。
治疗上要采取针对性防范性措施,避免感染因素,避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生,合理恰当用药,力求简单有效,仔细观察病情,避免诱发因素。
实验研究发现,银屑病患者即使在临床治愈后,其实验室检查亦存在异常,如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积;
皮肤损害消退处的微循环虽有改善,但仍未恢复正常;
电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大,线粒体聚集仍存在,线粒体嵴模糊。
所有这些都说明经过临床治愈的病例,表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点,表明表皮细胞尚未完全恢复正常,这可能是本病易复发的重要原因之一。
(二)中医药的作用分析
从疗效分析中可以看出,本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治,减轻了患者皮肤损害程度,改善了临床症状,减轻了患者的心理压力,从而提高了患者的生活质量。
具体分析如下:
1.清热凉血消斑,迅速改善进行期的症状,防止皮损进一步蔓延。
中医药治疗有助于减轻病情进展速度,进入本路径的血热证患者经过中药清热解毒,凉血消斑的中药汤剂口服治疗,配合清热解毒消斑的中药湿敷,紫外光照射,5-7天阻止皮损扩散,无新发皮损。
2.活血化瘀,促进斑块消退。
在银屑病进入缓解期或是静止期,皮损基地已不是鲜红色,再用清热凉血解毒的中药治疗已基本无疗效,这时需加入活血化瘀或是破血逐瘀药物,改善皮肤微循环,加快皮损消退,对于斑块型银屑病尤为明显。
五、方案外本专科中医技术方法应用情况
自拟“康银胶囊“的临床应用情况
患者长期寒凉中药,损伤脾胃,以致银屑病经久不愈,我科根据老中医经验,以凉血活血,健脾除湿为治则,创制协定方“康银胶囊”,能有效缩短静止期和缓解期的时间,延长复发周期。
附协定方“康银胶囊”