手术室医院感染质量考核标准新Word格式.doc
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考核细则
扣分
1
布局合理,符合功能流程和洁污分开要求;
分清洁区、辅助区域,区域间标志明确。
3
一处不合要求扣0.5分
2
科内有相关的医院感染管理制度,有符合医院感染预防与控制的工作流程;
至少每季度对科内人员进行医院感染培训;
积极参加院内医院感染知识培训。
7
无制度不得分,制度不全一项扣0.5分;
未参加培训一人次扣0.1分
按要求对空气、物表、无菌物品、紫外线灯管等及灭菌器灭菌效果监测,有记录,监测结果超标有原因分析,有整改措施。
10
末监测一项扣0.5分,无登记发现一项扣0.5分
4
所有手术室区域应进行湿式清扫,各室保持整洁,无卫生死角;
手术间每日常规消毒,连台手术时中间要进行空气及各台面消毒,每日工作结束后要进行终末彻底消毒;
空气消毒机按要求进行维护;
有消毒及维护记录。
8
一项不执行扣0.5分
5
严格执行外科洗手、卫生洗手和手消毒制度,手消产品有效期内使用。
一次不合格扣0.5分
6
手术器具及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
不能高压灭菌的物品采用其他灭菌方法,必须保证灭菌效果。
无菌物品专柜存放,柜内保持清洁、干燥;
包布保持清洁、干燥、无破损有完好的无屏障;
包外标识正确;
运送工具洁污分开,每日进行消毒。
接触病人的用品应一用一消毒,麻醉用器具应定期清洁、消毒,氧气湿化装置,引流瓶等一用一消毒,干燥保存;
一次性螺纹管禁止重复使用。
9
严格遵守一次性医疗用品的管理规定,专人回收,科室不得自行处理;
医疗废物分类放置,手术废弃物品须置黄色塑料袋内,锐器放入利器盒内;
病人的血液、引流液等必须用含氯消毒剂消毒后方可倾倒,或用黄色垃圾袋双层封扎后专人回收;
胎盘应执行交接登记制度。
末执行规定一次扣0.5分
严格控制进入手术室人员,手术间的门除物品及人员通过时均应关闭,进入手术室时更衣、换鞋,戴帽子、帽子应将头发全部遮盖,出手术室穿外出衣及换鞋,当手术衣被污染时,应及时更换。
11
严格执行无菌操作规程,手术时保持手术间门窗关闭,控制手术间人数,手术时减少人员走动;
不得在手术间进行非手术活动。
12
检查择期手术者术前做传染病筛选情况(手术通知单上应注明感染情况),有传染病者严格隔离管理,术后器械及物品双消毒,标本按隔离要求处理,急诊手术按隔离病人处理。
13
接送病人的平车应定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。
接送隔离病人的平车用后严格消毒。
14
无菌持物钳及容器(干燥保存4小时内有效)、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次,器械浸泡消毒符合规范,无菌敷料盅器械槽,使用有效期不超过24小时。
无过期物品(无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡)
7
15
使用中的消毒液浓度符合规定标准,按要求进行消毒液浓度监测,资料保存。
16
各区抹布、拖布单独使用有标识,每日消毒后悬挂晾干。
17
更换的床单不乱放,不得在手术间、走廊清点被服,隔离病人被单、衣物分开按规范处置。
一处不执行扣0.5分
18
腔镜器械的清洗、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。