护士延续注册表格Word下载.docx

护士延续注册表格Word下载.docx

《护士延续注册表格Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护士延续注册表格Word下载.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

山东省护士注册体格检查表

出生年月

照片

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

身高

cm

体重

kg

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

眼

裸眼视力

右

矫正视力

色觉功能

左

眼底

耳

鼻

喉

听力

左耳米右耳米

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

心电图检查

医师签名：

胸部X线检查

腹部超声检查

化验单粘贴处

（必查项目：

血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）

主检医师意见：

签字：

体检医院公章