完整版医院感染管理制度Word文件下载.docx
《完整版医院感染管理制度Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《完整版医院感染管理制度Word文件下载.docx(35页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![完整版医院感染管理制度Word文件下载.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/8/f1929e82-9889-4b60-9834-a41bfcedb420/f1929e82-9889-4b60-9834-a41bfcedb4201.gif)
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由〔医院〕感染委员会主任主持,全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项:
〔1〕根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;
〔2〕参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;
〔3〕对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;
〔4〕对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;
〔5〕遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。
4、每次会议均有记录,保存3年。
三、医院感染管理科工作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;
负责拟定科室医院感染管理工作制度,并催促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改良。
4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
紫外线强度照射,照射指示卡监测法,每2个月进行一次监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。
6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。
7、发生医院感染爆发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;
并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。
8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;
加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。
11、做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12、加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染爆发报告制度
1、按国家卫生部《医院感染管理方法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或疑心有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染爆发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或爆发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或爆发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。
5、有条件的医院可开展目标性监测。
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患率调查实查率≧96%,医院感染现患率≦8%;
清洁手术切口感染率≦1.5%。
消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌效果合格率必须到达100%,不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法执行《消毒技术标准》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应到达灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应到达高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》。
1、环境卫生学的监测
环境卫生学监测:
包括对空气、物体外表和医务人员手的监测。
对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供给室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行,疑心与医院环境卫生学有关时,应及时进行监测。
监测方法及卫生标准应符合国家规定。
六、医院感染病例监测报告制度
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率>50%。
科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
4、医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;
确诊为医院感染爆发时,按照《医院感染爆发报告及处置管理标准》进行上报。
七、医院消毒隔离制度
1、医务人职工作时间应衣帽整洁。
操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程。
严格执行手卫生标准,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。
一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须到达灭菌。
凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须到达消毒。
4、抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明开启时间。
5、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。
无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。
.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时。
6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、妇科等,每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次;
重点部门医务人员手、物体外表及空气每季度一次细菌学监测,要有记录。
使用的清洁工具〔拖布、扫把、抹布等〕标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。
7、病床湿扫〔一床一巾〕、床头柜湿抹〔一柜一巾〕,使用后浸泡消毒。
病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。
脸盆、痰盂〔除一次性外〕终末消毒处理备用。
8、洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。
运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。
不得在病房或走廊清点被服,换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10、疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
八、医院感染管理培训制度
1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织业务学习。
2、临床科室医院感染监控员的培训:
各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。
3、医院感染知识的全员培训:
每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。
培训方式有:
(1)专家讲课。
(2)医院感染管理科组织学习班。
(3)试卷问答。
(4)科室组织学习和自学相结合。
4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗。
5、有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。
6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。
九、医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理方法》、《医院隔离技术标准〔2009版〕》及《消毒技术标准》,要求如下:
1、工作人员上岗着装符合要求〔工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩〕。
2、锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。
工作人员发生医院感染事件以及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。
定期进行健康检查;
必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。
5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时及时摘手套。
严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。
根据疾病的主要传