美国母胎医学协会指南羊水栓塞的诊断和处理Word下载.docx

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（1）推荐羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。

（Grade1C）；

（2）不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。

（3）推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。

（4）推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。

（最优方法）；

（5）推荐对孕周23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩。

（Grade2C）；

（6）推荐当患者有血流动力学指征时提供足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和强心药物，避免使用过多的液体。

（7）因为羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者后续会出现凝血功能的病理改变，推荐尽早评价凝血功能状态，以及根据标准的大量输血协议尽早积极处理临床出血。

（Grade1C）关键词：

羊水栓塞，妊娠，循环呼吸骤停介绍羊水栓塞（AFE）是一种罕见但潜在致命的状况。

由于缺乏诊断标准的国际共识，羊水栓塞的发病率和死亡率的估计各不相同。

这些问题近期被详细回顾但不是本文的重点。

相反我们强调尽管在普通孕妇中羊水栓塞发病率很低，但即使合理治疗，羊水栓塞的孕产妇和围产儿的发病率和死亡率仍然很高。

由于这种状况罕见，大多数医生和医疗机构在羊水栓塞的处理中经验有限。

本文的目的是为临床医生提供信息，以便提高医生对羊水栓塞患者及时诊断和建立适当的支持治疗的能力，改善孕产妇及围产儿的结局。

什么是羊水栓塞以及临床表现？

回顾详细的羊水栓塞病理生理学超出了本文的范畴，相关内容可能在文中其他地方发现及总结在图1和图2。

它似乎涉及到一系列复杂的事件，追溯在某些病例中发现胎儿的产物进入母体循环系统，导致促炎症反应介质系统的异常激活，类似于全身炎症反应综合征。

典型的羊水栓塞表现包括三方面：

突然出现的低氧血症和低血压，随后许多病例出现凝血功能障碍，所有都与分娩相关。

羊水栓塞的诊断是临床诊断，基于这些表现的存在和排除其他可能的病因。

羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断，针对那些突然出现心衰或心脏骤停、抽搐、严重的呼吸困难或低氧血症的孕妇和近期分娩的妇女，特别在这些状况后出现不能用其他原因解释的凝血功能异常。

国家登记记录分析表明，70%的羊水栓塞发生在分娩时，11%在阴道分娩后，19%在剖宫产后。

这些数据表明，分娩方式可能改变羊水栓塞的发生时间但不会改变它的发生。

羊水栓塞出现在早期或中期妊娠终止妊娠或羊膜腔穿刺术中很罕见。

羊水栓塞的临床表现，经典和戏剧化。

首先可能出现精神上焦虑、激动，和末日来临的感觉。

可能迅速发展为心脏骤停，无脉博性的电活动（PEA），心脏停搏，心室颤动或无脉性室性心动过速。

如果发生在分娩前，胎儿电子监护将证实胎心减速，变异消失，和晚期心动过缓，当含氧的血液从子宫分流和儿茶酚胺诱导的子宫张力过高导致子宫灌注量的进一步下降。

DIC出现在超过83%的病例中。

羊水栓塞的凝血障碍可能与心肺表现协同，出现在最初心肺复苏刚刚完成，或在极少数情况下仅出现凝血障碍而没有心肺损伤表现。

DIC通常为出血性表现包括静脉穿刺或手术部位的出血、血尿、胃肠道出血、阴道出血。

在子宫血流灌注减少的状态下，同时存在子宫收缩乏力并不少见。

然而，没能完全控制的子宫收缩乏力的出血，随之出现低血容量性休克，无论是消耗性的或稀释性的凝血功能障碍，都不能归结为羊水栓塞，羊水栓塞也不会发生在缺少阴道出血和低血容量病史的突然心血管衰竭随后出现轻度凝血功能障碍的患者。

已报道的羊水栓塞的危险因素包括母亲和胎儿间液体成分的交换，例如手术产（剖宫产和阴道手术产）、前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥。

引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致。

如果羊水栓塞伴子宫收缩乏力（低张或高张）可能是继发于严重的母体休克和伴有大量儿茶酚胺分泌导致的低氧血症引起的子宫低灌注所致。

子宫收缩乏力不是羊水栓塞的病因。

其他假定的羊水栓塞的危险因素包括：

宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠。

如上所述，在一些病例中有过度诊断羊水栓塞的趋势，实际上将一些产后出血的病因归结为羊水栓塞。

社会人口学危险因素例如母亲的年龄和种族因素，在文献中也有报道。

然而，由于羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险因素证明需要改变产科的标准化管理。

应当怎样处理疑似羊水栓塞患者突发心脏骤停？

羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。

（Grade1C）。

最初的心脏骤停的复苏不要求明确的羊水栓塞的诊断，无论哪种病因，最初母亲的治疗（基础生命支持和高级生命支持流程）相同。

我们不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。

我们推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。

我们推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专呼吸和快来帮用剂的发高质速分产后宫产后仍期的剖宫明显证明后，如果母亲者得间的专家组成的多吸恢复之前立胸外按压的快，达到至帮助预防妊娠剂量与非孕期发生，心肺复质量的心肺复如果患者出分娩。

不仅可后阴道手术产产常常是有指仍未奏效，行的所以很少奏宫产准备和进显改善预后。

明这种可预见我们推荐对果产妇血流动亲状况、麻醉文献中包含得以存活。

可的关系。

我们多学科团队参立即行胸外按的操作与非孕少2英寸的深娠子宫对主动期没有不同。

如复苏时移除这复苏要求总结出现心脏骤停可以抢救胎儿产（产钳或胎指征的。

通常，行围死亡期剖奏效。

我们推荐进行手术。

成人一些作者提见的剖宫产可对孕周23周动力学不稳定醉有效性个体含了许多的病惜无因果关系们专注于更好参与救治并应按压。

孕期相似。

按压深度和反弹。

动脉和下腔静如果在复律或这些监护最合结在表1。

表1妊娠期停时还未分娩的生命，而且吸）应当作为，当母亲发生宫产已经没有荐如果心脏骤人心脏骤停的提出为了改善母可改善羊水栓塞周的羊水栓塞定，不包括其体化分类。

在这病例报告，各种系的证据，相好的支持性的当持续治疗这压者的手应放。

未分娩的孕脉的压迫。

升或除颤的同时理。

然而，当期高质量心肺，一旦胎儿孕且在理论上可为产科的干预生心脏骤停时有自主循环。

骤停持续，在的预后很差，母亲灌注将孕塞伴母亲心脏塞伴心脏骤停中致命性心律这种情况下，种新的治疗方相反的绝大多辅助治疗方法这名妇女。

放在胸骨下半孕妇应当左侧升压药、抗心时行胎心监护当有指征时即肺复苏标准孕周23周可以解除腔静预措施。

如果时为了减少胎。

时间表是理在心肺复苏的即刻的直流孕周阈值提前脏骤停的结局停孕妇立即采律失常病例，，不存在指南方法已被用于多数治疗方法法。

（最佳方法）半部分。

胸外按侧卧位，最好心律失常药物护，在理论上即使监护存在可能有存活力静脉的压迫帮果不能即刻阴胎儿急剧缺氧理想的，因心的同时立即启流电复律无效前到20周局。

羊水栓塞取措施分娩。

需要基于胎南指导如何分于假定的羊水法缺乏与羊水。

最关键的按压操作应当好子宫向旁边物和除颤药物上可能担心电在也要立即除力的，有指征帮助母亲复苏阴道分娩，急氧的CPR如4心脏骤停是不启动急诊围手效提示剖宫产然而没有塞伴母亲心脏。

（Grade2C胎龄、病情程分娩。

水栓塞的患者水栓塞患者生是在当硬边移动物的使弧光除颤。

征迅苏。

临诊剖分钟不可预手术期无法证据脏骤停C）。

程度、者，患生存之已经描述在羊水栓塞难治性病例中常规使用静脉-动脉体外膜肺（ECMO）复苏。

然而在体外膜肺（ECMO）中的抗凝剂使用可加重伴有活动性出血凝血功能障碍患者的出血。

由于这些担忧，以及缺少有利的证据，ECMO是有争议的，羊水栓塞的处理上不常规推荐。

成功复苏后，心脏骤停后的处理是非常重要的。

血流动力学不稳定是常见的，患者可能需要输液，升压药，和强心药物。

目标是维持平均动脉压65mmHg。

发热可能加重脑部缺血再灌注损伤，应积极治疗。

高浓度的氧供也会加重缺血再灌注损伤，心脏骤停存活后的患者应避免100%氧。

争取不供氧维持血氧饱和在94%～98%。

血糖应维持140-180mg/dl之间，如果需要可使用胰岛素静脉滴注。

亚低温治疗（TH），定义为病人体温降至32C-34C之间12-24小时，已被美国心脏病协会提议可增加神经系统良好转归率和降低死亡率。

然而，最近的一项研究发现，温度在33C-36C之间低温治疗后的心脏骤停的幸存者结局没有显著差异。

目前的指南推荐心脏骤停患者目标温度管理在32C-36C间。

妊娠患者低温治疗报告仅限于病例报道。

大多数羊水栓塞幸存者成功复苏过程中已经分娩。

在低温治疗这些患者中的关注点可能是增加出血的风险。

如果患者没有严重的DIC和出血，低温治疗应当被考虑。

针对温度36C（相对较低的温度下，伴随着增加出血风险几率较少）是一个选项。

这样的决定，必须由现有的医疗保健团队综合判断。

怎样考虑羊水栓塞患者的血流动力学支持？

羊水栓塞患者的生存者立即需要多学科团队的管理，包括母胎医学专家和ICU专家。

可疑羊水栓塞患者的治疗是支持治疗和快速的母体血流动力学稳定。

羊水栓塞的初始阶段主要是右心室衰竭。

如果可以，经胸或经食管超声心动图可以提供有价值的信息。

超声心动图通常显示右心室明显扩张，右心室功能减退（急性肺心病）与室间隔向左偏移。

应尽量避免缺氧和高碳酸血症、酸中毒，因为它们增加肺血管阻力并进一步导致右心衰竭。

右心室输出可以通过使用强心药如多巴酚丁胺和米力农得到改善。

这些药物也会导致肺血管扩张。

其他旨在减少肺血管阻力的具体干预措施，包括西地那非，前列环素吸入或静脉注射和一氧化氮吸入。

在这一阶段低血压主要应给予升压药如去甲肾上腺素或加压素。

这些药物常用剂量见表2。

我们推荐当患者有血流动力学指征时提供足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和正性肌力药物，避免使用过多的液体。

最初表现为右心室衰竭，然后以左心衰竭为主。

因为过度扩张的右心室，应当避免过量的液体，过多的液体进入增加过分扩张的右心室负担，增加右侧心肌梗死的风险。

右心室的过度扩张也会使室间隔向左，由于左心室闭合，进一步影响心输出量。

表2急性右室衰竭患者常用药物的推荐剂量为最竭减增加无心素。

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